ورود به حساب کاربری

نام کاربری *
رمز عبور *
مرا به خاطر بسپار.

implantzibaimaghalatimagevideofag contact-usfacebook 

بازسازی ادهزیو کامل دهان در سیستم دندانی با اروژن شدید   تکنیک سه مرحله ای ، قسمت سوم

خلاصه: اروژن دندانی یک پاتولوژی است که مقدار زیادی دست کم گرفته می شود که امروزه روی تعداد کثیری از افراد جوان تاثیر می­گذارد. اغلب تخزیب دندانی پیشرفته فقط در نتیجه­ی تشخیص اولیه­ی نادرست نیست (اتیولوژی مالتی فاکتوریال سایش دندان) بلکه در اثر عدم مداخله­ی به موقع هم میتواند باشد.

یک کارآزمایی بالینی Fully adhesive را برای بیمارانی که اروژن شدید دندانی دارند را تست می کند که در دانشکده­ی دندانپزشکی ژنو در حال انجام است. همه بیماران به طور سیتمیک و انحصاری با تکنیک adhesive درمان شدند، که از آنله در ناحیه خلفی و از ترکیبی از ترمیم­های پرسلن باند شد. در سمت فاسیال و ترمیم­های غیرمستقیم کامپوزیت رزین در قسمت پالاتال در ناحیه­ی قدامی فک بالا استفاده می­شد. به منظور رسیدن به حداکثر نگه داری نسج دندان و پیش بینی فانکشنال­ترین و زیباترین نتیجه، یک مفهوم جدید را گسترش دادند تکنینک سه مرحله­ای، سه مراحل لابراتواری با سه مراحل کلینیکی جایگزین شدند که اجازه می­دهد به دندانپزشک و تکنسین های دندانی، که طور مداوم در طی درمان و انجام بازسازی Fully adhesive متقابلا اثر کنند.

در این مقاله سومین و آخرین مرحله­ی تکنینک سه مرحله­ای با جزئیات توضیح داده شده است.

 

p

 

pp

 

مقدمه: بیمارانی که اروژن شدید دندانی دارند اغلب تخریب شدید دندانی را نشان می­دهند مخصوصا در کوادرانت قدامی فک بالا، بعد ورتیکالی اکلوژن ممکن است کاهش داشته باشد و سوپراراپشن ساکت زائده­ی آلوئولار مربوطه ممکن است اتفاق بیفتد. اگر از اروژن در مراحل اولیه جلوگیری نشود در بازسازی Full mouth اکثرا انجام Full crown رایج ممکن است نیاز شود به علت تکنینک های Adhesive بهبود یافته تجویز برای کرون کاهش یافته است و یک روش محافظه کارانه تر ممکن است برای نگه داری ساختار دندان پیشنهاد شود و درمان تر تهاجمی ­تر به تعویق بیفتد مگر این که بیمار مسن باشد.

یک کارآزمایی بالینی که روش Fully adhesive را تست می کند در دانشکده دندانپزشکی دانشگاه ژنو در حال انجام است. همه­ی بیماران که اروژن دندانی پیشرفته جنرالیزه داشتند به طور سیستمیک و به طور انحصاری با تکنینک­تر adhesive درمان شدند که از آنله در ناحیه­ی خلفی و ترکیبی از ترمیم­های پرسلن باند شده در قسمت (BPRS) در سمت فاسیال (BPRS) و ترمیمی­های غیرمستقیم کامپوزیت رزین در سمت پالاتال ناحیه­ی قدامی فک بالا استفاده می­شود.

برای فهم بهتر یک خلاصه کلی از دو مرحله­ی قبلی پاراگراف هاي بعدی گفته می­شود :

مرحله­ ی اول: وکس آپ و ستیبولار فک بالا و پلن انكوزال

اولین مرحله­ی تکنینک سه مرحله­ای طوری طراحی شده است که به دندانپزشک و تکنسین­های دندانی و بیمار برای توافق بر سر نتیجه­ی عینی درمان نهایی قبل از شروع درمان برگشت­ناپذیر اطمینان می­دهد.

هدف اصلی تایید موقعیت پلی­اکلوزان انتخاب شده ترمیم نهایی است که به عقیده­ی نویسنده به طور زیادی در بازسازی Full mouth نادیده گرفته می­شود. در طي اولين ويزيت بیمار عکس­ها، رادیوگرافی و قالب­گیری با آلرژیات گرفته می­شود (همچنین شرح­حال و معاینه تکنیکی جامع). سرانجام ویزیت با یک رکورد فیس بو به پایان می رسد.

تکنسین­های لابراتوری دوکست تشخیصی را روی آرتیکولاتور Semi adjustable با فیس بو در موقعیت MIP قرار می­دهند. همچنین بدون تایید کلینیکی پلن اكلوزال یک وکس آپ Full mouth ممکن است قابل استفاده نباشد تکنیک سه مرحله ای پیشنهاد می کند که تکنسین ابتدا فقط وکس آپ سطح وستيبولاردندان های فک بالا را انجام دهد. در این زمان نه سینگلوم دندان های قدامی و نه کاليپ پالاتال دندان های خلفی نباید در برگرفته شود. با استفاده از عکس های بیمار تکنسین فقط روی زیبایی ظاهر سطوح فاسیال دندان های فک بالا با حداکثر آزادی خلاقیت تمرکز می­کند. یک مرحله­­ی حد وسط جهت بررسی این که مسیر درست است به کار برده می شود و Duplication وکس آپ و سیتبولار فک بالا با استفاده از یک ایندکس سیلیکونی مناسب انجام می شود که اولین مرحله­ی لابراتوری به اتمام می رسد.

تکنینک سه مرحله ای

 
ppp
 
 

در طی مرحله­ی کلینیکی ایندکس سیلیکونی با کامپوزیت رزین موقتی همرنگ دندان پر می شود و در دهان بیمار قرار داده می شود بعد برداشتن آن همه­ی سطوح باکال دندان های فک بالا با لایه­ی نازکی از کامپوزیت رزین پوشانده می­شوند که شکل مشخص ترمیم­های آینده را ایجاد می­کند (Mock up وستیبولار فک بالا).

این بازسازی Fully reversible (بازسازی کامل برگشت پذیر) کالپ های وستیبولار دندان های خلفی فک بالا و لبه­ی اینسیزورها اجازه­ی تصور کامل هم پلن الکوزان و و هم زیبایی ظاهر کلی ترمیم­های نهایی آینده را می دهد.

پارامترهای دندانی مختلف دیگر مثل سطوح لثه ای با مداخله­ی کامل بیمار به طور کلینیکی ارزیابی می­شود همان طوری که در مقاله­ی قبلی توصیف شد.

به علت Mock up وستیبولار فک بالا بیمار در مرحله­ی اولیه دوباره درباره­ی درمان عینی مطمئن می شود به جای این که بلافاصله خواهان شروع درمان باشد با قرارگیری Mock up عکس­هاس جدید گرفته می شود و تکنسین می­تواند متعاقبا به مرحله­های دوم پیشرفت کند.

مرحله­ دوم: وکس آپ الکوژن خلفی و اکلوژن جدید در یک ابعاد عمودی افزایش یافته آللوژنی:

مرحله­ی دوم لابراتوری با اکلوژن خلفی سر و کار دارد همچنین در این مرحله وکس آپ فقط کوادرانت خلفی، هم کست های فک بالا و هم فک پایین انجام می شود.

درکیسی با دندان­های شدیدا سایش یافته افزایش بعد ورتیکالی به منظور کاهش نیاز برای آماده سازی اساسی دندان در کل و جلوگیری از لزوم درمان های اندروتیک انتخابی در موارد خاص غیرقابل امتناع است.

برای هر بیمار VDO جدید به دلخواه روی آرتیکولار قرار داده می شود با ملاحظه ی هر دو، هم دندان های خلفی که حداکثر افزایش امکان پذیر برای نگه داری حداکثر بافت منیرالیزه مطلوب است و هم دندان های قدامی که نباید جدا از هم تنظیم شوند چون این تشکیل دوباره تماس های بین قوسی قدامی و راهنمای قدامی مربوطه را به خطر می اندازد. همچنین VDO جدید باید همیشه به طور کلینیکی قبل از شروع هر درمان برگشت ناپذیر تست شود.

مرحله ی سوم به تست کردن بیمار که آیا می تواند با اکلوژن درمانی جدید تطابق یابد اختصاصاً پیدا می کند. همانطور که در مقالات قبلی نویسنده توضیح داده شده تکنسین های لابراتوری فقط 2 پرمولر و اولين مولر در هر سکتانت را وکس آپ خواهند کرد به این منظور كه نمای اکلوژن مطرح شده برای ترمیم نهایی را دوباره ایجاد کنند.

4 ایندکس سیلیکونی تهیه می شود ایندکس دوپلیکیت شده وکس آپ یک کودرانت خلفی است به بیمار برای قرار ملاقات بعدی وقت داده می­شود در این زمان دندانپزشک توضیح می دهد که درمان برگشت پذیر بعدی انجام خواهد شد اگرچه این اکلوژن بیمار را تغییر خواهد داد. ایندکس های شفاف با کامپوزیت رزین قبل قرارگیری در دهان بیمار پر می شود به علت شفافیت یک کامپوزیت رزین لایت کیور می تواند به کار برده شود. بدون هیچ گونه آماده سازی (فقط اچ کردن و باند کردن) سطوح اکلوزال همه­ی پرمولر و مولرهای اول با یک لایه­ی نازک از کامپوزیت رزین ترمیم می شود که دوباره وکس آپ تشخیصی مربوطه را تهیه می کند. تکنینک سه مرحله ای یک ویزیت اختیاری را بافاصله­ی تقریبا یک ماهه پیشنهاد می کند که تطابق بیمار با VDO جدید ایجاد شده را ارزیابی می کند. آللوژن جدید به دست آمده منحصر بفرد است که در آن اگر قدامی تماس طولانی مدت ندارند درجه­ی این تغییرات اپن بایت از یک طرف به مقدار افزایش VDO که موردنیاز است و از طرف دیگر به اورلپ ورتیکالی اصلی بیمار و شدت تخریب لبه­ی اينينرال بستگی دارد.

بیماران باید بدانند زیبایی ظاهر لبخندشان می تواند در مرحله­ی انتقالی درمان بدتر جلوه کند مخصوصا در مواردی که تخریب شدید دندان های قدامی را داریم. بدتر جلوه کردن لبخندشان به این علت است که دندان­های خلفی فک بالا به وسیله­ی کامپوزیت رزین موقت خلفی بلندتر شده است درحالی که لبه­ی اینسیزال دندان های قدامی فک بالا هنوز ترمیم نشده اند.

 

 p1

p1-2

شکل 1- سه مرحله­ی قبل از درمان (سمت چپ) و در اتمام مرحله­ی دوم کلینیکی (سمت راست) چون دندان­های قدامی ترمیم نشده اند در این مرحله بیماران راهنمای قدامی را از دست می دهند. وزیبایی ظاهرشان بدتر جلوه می­کند. دندان­های قدامی خیلی به خطر می افتند و لبخند معکوس ایجاد می شود.اگرچه به طور معمول بیماران واکنش خوبی را به مرحله­ی انتقال نشان می دهند چون آن­ها جلسه­ی Full mouth را قبول کردند بنابراین دوباره مطمئن می شوند هنگامی که نتیجه نهایی درمان را ببينند.

گاهی اختلال صحبت کردن را همچنین می توان انتظار داشت هنگامی که دندان های قدامی جدا از هم تنظیم شده اند و هوای بیش تری می تواند در طی تلفظ کلمه­ی S رها شود.اگرچه بیماران به طور معمول بعد از اولین مرحله ­ی کلینیکی خیلی هیجان زده هستند که این فاز در همان استرس زا و غیرقابل تحمل بوده است. دومین مرحله­ی کلینیکی ایجاد شده تا کار دندانپزشک را بدون توجه به نتیجه­ی نمایی بازسازی Full mouth ساده تر کند. در نتیجه برای همه­ی بیماران تصمیم گرفته شده که برای متقارن کردن ترمیم دندان های قدامی هنگامی که ترمیم کوادرانت خلفی پا موقت است تلاش نکنند. به علت Mock up فک بالا اولین مرحله­ی کلینیکی بیماران خیلی اعتماد دارند چون تصوری از طرح درمان دارند و کاملا از قبل توضیح داده شده است. سپس این مرحله انتقالی بدون شکایت اصلی پذیرفته شده و هیچ کدام از بیماران که در این مطالعه به کارگرفته شدند به نوسازی زودتر دندان­های قدامی نیاز نداشته. بیشترین ایرادی که توسط دندانپزشکان همکار به عمل آمده به این تکنیک این است که بدون راهنمای قدامی مناسب است، یک اکلوژن جدید در یک VDO افزایش یافته نمی تواند به درستی ارزیابی شود. اگرچه امروزه دلیل علمی محکمی برای حمایت از این ایراد وجود ندارد در تجربه­ی نویسنده بیماران همه فانکشن خوب دارند برای یک دوره کوتاه و بدون تماس های قدامی.

سرانجام برطبق تکنیک سه مرحله­ای همه­ی بیماران که برای درمان مراجعه کردند باید قبلا از شروع درمان یک مشاوره با یک متخصص در زمینه­ی بیمار­های تمپورو مندیبولار داشته باشند به این منظور که وضعیت کلینیکی مفصل هایشان را بررسی کنند.

همچنین مرحله­ی کلینیکی(کامپوزیت رزین موقتی خلفی) به طور کامل برگشت پذیر است اگر نشانه­های یا علایم از دیس فانکشن تمپورو مندیبولار رخ دهد اکلوژن موقت ترمیم های کامپوزیت رزین می تواند به آسانی تغییر داده شود یا به طور کامل از دندان­های خلفی آماده نشده حذف شود.


مرحله­ی سوم: راهنمای قدامی

در پایان مرحله­ی دوم یک ساپورت اکلوژن خلفی ایجاد شده همان طور که قبلا گفته شده به علت حضور کامپوزیت رزین موقتی خلفی، دندان های قدامی جدا تنظیم می­شوند. در نتیجه مرحله­ی سوم تا آخر سه مرحله­ ای با ترمیم­های قدامی سر و کار دارد (تشکیل دوباره یک راهنمای قدامی پایدار با فانکشنال مناسب)

ترمیم دندان های قدامی مگزیلا، یک درمان با حداقل تهاجم (روش ساندویچ).

به طور معمول سمت پالاتال دندان­های قدامی مگرزيلا با ترکیبی مخرب از اروژن و اتريژن که منجر به از دست دادن قابل توجه دندان می شود متاثر می شوند بعد از دست دادن مینا عاج اكسپوز می شود که ماده­ای است که سریع سایش پیدا می کند که منجر به ایجاد شکل مقعر می شود و خیلی اوقات ضعیف شدگی و شکستگی لبه­ی اینسیزال رخ می دهد.

به دنبال گایدلاین­های برای مفاهیم بازسازی رایج دهان مانند به خطر افتادن ساختار دندان باید Full crown Coverage (روکش کامل تاجی) دریافت کنند. به منظور قرارگیری مارژین های crown در سطح لثه ای کل ساختار کرونال دندان، فرمزيال، دیستال با اطمینان برای مسیر بازسازی crown برداشته می شود.

 

p2

 

شکل 2- اینسیزوهای دندان­های فک بالا دندان هاي چيزل شکل (قلم) هستند به منظور این که مناطق گیر را حذف کنیم و حداقل mm1 دورتا دور دندان­ها را آماده کنیم آماده سازی تاج نمی تواند محافظه کارانه انجام داد. فقط روکش می تواند شکل مثلثی این دندان را حفظ کند به علت مارژینال فاسیال ترمیم.

کل سمت فاسیال به طور قابل توجهی در پروسه­ی آماده سازی 5/1 میلی متر ماژرین شولدر پرسلن برای گروه­هایی پرسلن فیوز شده با فلز (PFM) برداشته می­شود.

حتی وقتی کرون­های تمام سرامیک محافظه­کارانه تر تطابق می یابد دندانپزشک هنوز مجبور است که آندركات­های مزيال و دیستال را حذف بکند و لبه­های تیز را صاف کند که منجر به آماده­سازی غیرتهاجمی بالایی از دیوارهای اگزیال می­شود.

چندین مطالعات اهمیت ریج­های مارژینال را برای دندان­های خلفی نشان داده­اند.

ترمیم­هایی که به سمت فریال و دیستال گسترش دارند مانند ترمیم­های MOD به طور زیادی روی استحكام دندا­های قدامی ترمیم شده و اثر می گذارند.

به نظر نویسنده مارژینال ریج های مزيال و دیستال دندان­های قدامی اهمیت مشابه ­ای همانطور که برای دندان­های خلفی توصیف شده در تعیین استحكام ساختاری دندان دارند به عنوان یک فريم ورك برای مينا درنظر گرفته می شود. بنابراین حذف این مارژینال ریج های مزيال و دیستال دندان­های قدامی می تواند انعطاف پذیری دندان را به خطر بیاندازد. (تئوری راکت تنیس)

 

p3

شکل 3- حتی اگرچه این دندان­ها شدیداً از نظر ساختاری به خطر افتاده اند. لایه مینا، باقی می ماند مارژینال فریال و دیستال که هنوز دیده می شوند را حفظ می کند. مانند فریم خارجی راکت تنیس. این باندهای مینا ممکن است نقش قابل توجهی در استحكام دندان ایفا کند.

آماده کردن چنین دندان­هایی برای کرون (روکش)، تخریبی که به وسیله­ی پروسه­های سایش ایجاد شده را تکميل خواهد کرد. درمان ریشه انتخابی لازم خواهد شد کم نیست و سپس Post ها استفاده خواهند شد تا از گیر کرون­های نمایی مطمئن شویم.

فقط تعدادی مقاله منتشر شده­اند که تحقیقاتی روی میزان بقای­کرون روی دندان طبیعی زنده انجام داده­اند و مطالعات فالوآپ طولانی مدت روی بقای دندان غیر زنده کرون شده در بیماران خیلی جوان وجود ندارد.

اگرچه هنگامی که دندانی لق می شود مشکلاتی که ایجاد می شود مربوط به Vitality (زنده بودن) آن است. مانند ضایعات پری اپیکال، تغییر رنگ­ها، شکستگی­های ریشه و غیره به خوبی ثبت شده اند. به منظور جلوگیری کرون از درمان­های تهاجمی از یک طرف و به منظور نگه داری دندان وايتال از طرف دیگر یک روش آزمایشگاهی از ترمیم دندان­های قدامی فک بالا در بیمارانی که با اروژن شدید دندانی متاثر می شوند درحال حاضر در دانشگاه ژنو دانشکده­های دندانپزشکی تحت بررسی است.

مفهوم حداقل درمان تهاجمی نویسنده شامل بازسازی سمت پالاتال با کامپوزیت رزین (مستقیم یا غیرمستقیم که بعدا در این مقاله توضیح خواهد شد) و ترمیم سمت فاسیال با روکش­های سرامیک است.

نتیجه­ی نهایی که با محافظه کارانه ترین روش ممکن به دست آمده است به طوری که باقی مانده ساختار دندان حفظ شود و در وسط بین دو ترمیم مختلف قرار داده شود (روش ساندویچ شكل 4).

 

 

p4

شکل 4- روش ساندویچ: حداقل آماده سازی دندان، نگهداری ساختار دندان، دندان­های قدامي فک بالا سایش یافته که در بین 2 ترمیم adhesive باقی مانده است. انجام می شود در 2 مرحله ­ای اول کامپوزیت رزين سمت پالاتال روکش سرامیک در سمت فاسیال.

یک آزمایش still اما با امید بخشی بالا روش اولترا کانزرواتیو است که هر دو اصول اساسی biomimetics و تکنولوژی adhesive را اجرا می کند اخیراً بوسیله­ی magn و همکارانش منتشر شده است.

تخریب شدید دندان­های قدامی که بدون پیروی از قوانین کلاسیک آماده سازی کردن ترمیم شده اند که معمولا نیاز به قرارگیری ماژرین­های ترمیم روی ساختار­های عمقی دندان دارد. برعکس دندان­های با ضایعات کلاس III شدید که به طور مستقیم با ترمیم­های کامپوزیت رزین Adhesive ترمیم شده بودند قبل از آماده سازی روکش فاسیال انجام می­شد که با کامپوزیت رزین به عنوان یک بخش جدایی ناپذیر درمان می شدند. به اصلاح دیگر یک قسمتی از ماژرین­های روکش روی کامپوزیت رزین قرار داده می شود. حدود این ابداعی در امتداد خطوط تکنینک سه مرحله­ای حرکت می کند. همانطوری که دندانی که با روکش­های سرامیک فاسیال ترمیم شده بودند قبلا کل سطح پالاتال با کامپوزیت رزین ترمیم می شود. همچون روش اولترا کانزرواتیو که نمی تواند با هرنوع از آماده سازی فول کرون تطابق یابد.

برای همه‑ی بیماران که در مطالعه­ی بیماران بالینی آینده نگر شرکت کردند یک فالوآپ سختی برنامه ریزی شده تا اطلاعات بقا و سرانجام میزان عوارض چنین ترمیم­های قدامی جدیدی را جمع­آوری می کند. پروتکل دقیق و نتایج ابتدایی مطالعه، موضوع مقاله دیگر خواهد شد.

 

 

p5

شکل 5 : در طی اتمام مرحله دوم ، بیمار اکلوژن خلفی با ثباتی خواهد داشت. برای بازسازی نمای پالاتالی دندان های قدامی بالا قبل از ترمیم آنها با ونیر کامل ، تکنسین می تواند حق انتخاب داشته باشد بین کامپوزیت رزینی مستقیم یا غیر مستقیم. در این کیس خاص ، ترمیم کامپوزیت غیر مستقیم ترجیح داده شده است. ار آنجایی که فضای بین اکلوزالی مورد تردید بوده و راهنمای قدامی در لابراتوار به نحو بهتری می تواند بازسازی شود.

                                  

سمت پالاتال کامپوزیت رزین مستقیم یا غیر مستقیم?

بعد یک ماه از عملکرد با ترمیم­های کامپوزیت رزین اکلوژن خلفی آن بررسی می شود که آیا بیمار احساس راحتی با اکلوژن جدید می کند یا نه. سپس دو قالب گیری آلرژینات و رکورد فیس بو جدید گرفته می­شود. به منظور سوار کت­های در MIP و یک ثبت بایت الکوزال قدامی همچنین لازم می­شود.

تکنسین­هاتی لابراتواری کست­های مانت شده را بررسی می کنند که مرحله­ی دوم صحیح انجام شده است یا نه. به عبارتی دیگر تکنسین باید چک کند که موقعیت بین اکلوزان در موقعیتی برنامه ریزی شده بود واقعا قرار گرفته است یا نه و دندان­های خلفی با کامپوزیت رزین موقت شبیه وکس آپ اصلی به نظر می رسد. به علت حضور مولرهاي دوم ترمیم نشده. یک بررسی تعیین از مقدار VDO افزایش یافته است در هر زمان امکان پذیر باشد. نوع ترمیم که بهترین صورت ترمیم سمت پالاتال دندان­های قدامی فک بالا را نشان میدهد سپس انتخاب می شود (به طور مثال کامپوزیت رزین مستقیم و غیرمستقیم)

اگر فضا کاهش یابد (کمتر از mm1) کامپوزیت رزین می تواند به صورت مستقیم انجام شود که هم زمان و هزینه را صرفه جویی می کند (هیچ هزینه­ی لابراتوری برای آنله هاي سمت پالاتال وجود ندارد و فقط یک قرار ملاقات لازم می شود) اگر فاصله­ی اینتراکلوزال بین دندان­های قدامی می باشد و به جای قابل توجه کامپوزیت­های رزین Free hand می توانند ثابت شد که خیلی چالش انگیز باشد.

زماني كه دندان­ها يك تركيبي از سطوح پالاتال، انسیزال و فیشيال آسيب ديده (به خطر افتاده) را نشان مي­دهند، مشاهده مورفولوژي كامل دندان­ها دشوار است، بخصوص زماني كه در اين مرحله ترميم مي­كنيم فقط سطح پالاتال با رابردم گذاشته مي­شود. بنابراين نتيجه غيرقابل پيش­بيني است و وقت زيادي هدر مي­رود.در چنين شرايطي، ساخت انله­هاي پالاتالي در لابراتور واضحاً مزايايي دارد،که شامل مقاومت در مقابل فرسايش بيشتر و دقت بالاتر در طول ساخت فرم نهايي میباشد..

 

 

p6

شکل 6: تراش آنله پالاتالی . فقط مقدار کمی از تماس های پروگزیمالی تراشیده می شود ، جهت ایجاد فضا در طی تریم کردن دای ها بر روی کست اصلی. آج متعاقبا تمیز خواهد شد به دنبال آن توسط فرز الماسی لایه سطحی کمی برداشته می شود. توجه شود که به علت فرایند سایش یک نمای تراش چمفر مانند از قبل روی دندان مشاهده می شود.

انله­هاي پالاتالي: آماده­سازي دندان

در اين مورد، مسير غيرمستقيم انتخاب شده است. كلينیسين يك قرار ملاقات براي آماده­سازي انله­هاي كامي شش دندان قدامي فك بالا برنامه­ريزي خواهد كرد. اين تراش مي­تواند يك پروسه سريع و آسان باشد.درحقيقت، در موارد اروژن­هاي دنداني شديد، سطح پالاتال دندان­هاي قدامي فك بالا عموماً نسبت به ساير دندان­ها بيشتر تأثير مي­پذيرد.با شرايط توصيف شده، پروسه­هاي اروژن و سايش فضاي لازم براي انله را فراهم كرده است و تراش اضافي دندان زماني كه جدايي دندان قدامي توسط افزايش VDO ايجاد شده است نياز نمي­باشد.

به علاوه، با يك نگاه نزديك­تر، قسمت سرويكالي نزديك لثه بطور معمول يك تراش شبه چمفر با يك لايه نازك مينا را نشان مي­دهد.به واسطه­ي عمل بافرينگ هم مايع شيار لثه­اي و هم پلاك، اين لايه نازك مينا درمقابل حمله اسيدي محافظت مي­شود و حضورش يك كيفيت بالاتري از چسبندگي را فراهم مي­كند. باتوجه به اينكه تراش چمفر بالاي لثه واقع شده و نيازي به گسترش مارجين­ها به زير لثه نيست مراحل بعدي ترميم آسانتر مي­شود (براي مثال، قالبي­گيري و باند كردن روكش­هاي نهايي).

تنها موارد مورد نياز باز كردن كم كانتكت­هاي بين دنداني بين دندان­هاي قدامي ماگزيلا بوسيله­ي تراش دادن و صاف كردن لبه اينزال با برداشتن منشورهاي مينايي حمايت نشده.عاج سطح پالاتال بوسیله یک پامیس فاقد فلوراید تمیز شده و سطحی ترین لایه با فلزهای الماسی مناسب برداشته می شود.به علت اين تراش اندك دندان، حساسيت افزايش نمي­يابد. درنتيجه رستوريشن موقتي در طول زمان موردنياز براي تكنسين­هاي لابراتوري جهت ساختن­هاي انله­هاي سطح كامي نياز نمي­باشد.بعد از قالب­گيري نهايي، جلسه ويزيت با يك ثبت بابت قدامي از موقعيت مكانيزم اينتر كامپيديشن بيمار نتيجه­گيري مي­شود.( MIP: حداكثر بستن دندان­ها)

 

p7

شکل 7: در طول ساخت كامپوزيت­هاي رزيني پالاتالي، تكنسين و كلنسين مي­توانند تصميم بگيرند تا تمام طول وينرهاي آينده را بازسازي كنند يا لبه­هاي اينزال را كمي كوتاهتر حفظ كنند.

مرحله سوم لابراتوري؛ ساخت انله­هاي پالاتالي كست اصلي فك بالا

شامل تراش­ها براي انله­هاي پالاتالي در MIP برروي آرتيكولاتور مانت مي­شود.ركورد ديگر با فيس­بو در اين مرحله لازم نيست، چون اطلاعات درمورد چگونگي قرارگيري كست­ها در آرتيكولاتور لولایی بوسيله كست مانت شده­ي قبلي فك پايين مهيا شده است.

همزمان با اينكه كانتكت­هاي بين دنداني برداشته مي­شود قبل از قالب­گيري، دندان­هاي قدامي، دندان­هاي قدامي فك بالا همچنين به آرامي working cost از يكديگر جدا مي­شوند، كه ترميم كردن داي­ها را تسهيل مي­كند.

تكنسين­هاي لابراتوري به طور خاص موظف به تمركز برروي شكل انله­هاي پالاتالي در نماي:

1) ايجاد راهنماي قدامي فانكشنال كافي

2) بهينه­سازي جابجايي آينده بين انله­هاي پالاتالي و ونیر.

در اين مرحله، تكنسين لابراتوري هم مي­تواند به طور مستقيم انله­هاي پالاتالي را بسازد هم مي­تواند تصميم بگيرد تا بطور كامل دندان­هاي قدامي فك بالا را واكس­آپ كند به منظور ديد بهتر اتصال آينده بين انله پالاتالي و ونیرفيشیالی مريوطه.

اين يك مرحله پر زحمت و سخت است، و هر تكنسين لابراتوري، كه در اين پروژه خيلي درگير است، يك راهكار كمي متفاوت انتخاب كرده است. در طول ساخت رزين كامپوزيت كامي، تكنسين و كلينسين مي­توانند تصميم بگيرند كه طول نهايي وينرهاي آينده را بازسازي كنند يا لبه­هاي اينزال را كمي كوتاهتر حفظ كنند.

در موارد اروژن­هاي شديد دنداني، سطح فيشيال دندان­هاي فك بالا، بطور مشخص درگير مي­شوند و لايه مينايي نازك شده، باتوجه به اين نكته دندان زردتر به نظر مي­رسند- عاج كه به تنهايي در سطح لبه­هاي انسیزال اكسپوز مي­شود، مي­تواند همچنين رنگ بگيرد.نتيجتاً، بيماران با اروژن دنداني پيشرفته، بطور رايج از رنگ دندان­هايشان شكايت مي­كنند كه مانند تعداد ديگري از مردم قرباني سفيد كردن دندان­ها كه وسواس فكري جوامع مدرن است، مي­شوند.

اگر كسي تصميم بگيرد كه طول دندان را قبل از ساخت ونیر هاي فيشيال بوسيله انله های پالاتالی افزایش دهد به بیمار آگاهی داده شود که ممکن است يك ناهماهنگي رنگي با سطوح وستيبولار وجود داشته باشد. رنگ انله­هاي پالاتاي متفاوت خواهد بود، چون اين وسيله­اي براي هماهنگ كردن رنگ ونیرهاي فيشيال بجاي سطوح فيشيال ترميم نشده­ي دندان.نمی باشد و فقط سطح پالاتالی دندان را میپوشاند.

عموماً بيماران خيليدوست دارند دندانهای قدامی بلند تری داشته باشند.

خيلي اهميت دارد كه تكنسين يك نوع قلاب در سطح لبه انسیزال بسازد (استاپ انسیزالي)، كه از مواد مشابه رسيتوريشن­ها ساخته مي­شود و به قرارگيري و ثبات انله در طول پروسه­ي بايدينگ كمك خواهد كرد.

 

 

p8

شکل 8: براي تسهيل قرارگيري در طول باندينگ انله هاي پالاتالي، يك قلاب كوچك ساخته شده است. اين استاپ اسنزالي به آساني در طول پرداخت و پاليش كردن برداشته خواهد شد. توجه داشته باشيد كه در اين بيمار تصميم براي بازسازي كل طول دندان با كامپوزيت­هاي رزيني پالاتالي گرفته شده است.

سومین مرحله كلينيكي: بازسازي مجدد كانتكت­هاي قدامي و راهنماي قدامي

زماني يك روش غيرمستقيم انتخاب مي­شود. يك جلسه ويزيت اضافي براي تحويل رستوريشن­هاي پالاتي نهايي لازم است.

درحالي كه تراش و آماده­سازي دندان و قالب­گيري نهايي براي كامپوزيت­هاي رزيني پالاتالي غيرمستقيم مراحل ساده­اي هستند، باندينگ اين رستوريش­ها ممكن است يك مرحله نخست باشد، نه تنها بدليل ديد سخت­تر به ناحيه عمل، همچنين بدليل لزوم تضمين كنترل رطوبت.

كامپوزيت­هاي رزيني خلفي رستوريشن­هاي موقتي هستند و بنابراين، استفاده از رابردم ضروري نيست درحالي كه انله­هاي پالاتالي رستوريشن­هاي دائم و نهايي هستند و شرايط باندينگ بايد به بهترين نحو باشد.

براي اطمينان از بهترين شرايط براي پروسه­هاي چسباندن، بعد از قرارگيري رابردم، هر انله يكبار بوسيله رزين كامپوزيت هيبريد باند مي­شود (مانند: مايديس، كلتن/ والدنت) با دنبال كردن پروتكلي كه بوسيله P.Magne براي وينرهاي سراميكي آماده شده است.تنها تفاوت اين است كه سطح داخلی رزين كامپوزيت انله­هاي پالاتالي بصورت ميكرو سند بلاست شده است و شامل فلوريديك اسيد نمي­باشد. براي ايزوله­ي صحيح مارجين­ها، لازم است كه يك كلامپ بر روي دنداني كه انله را دريافت مي­كند قرار دهيم وگرنه رابردم با مارجين­ها همپوشاني خواهد كرد.

باتوجه به اينكه زيرلايه بيشتر دنتین اسكلروتيك است، و طول رستوريشن نهايي گاهي اوقات دو برابر طول اصلي ساختار باقي مانده­ي دندان است نياز به باندينگ خيلي مهم است.

 

p9

         شکل 9: پروسه باندينگ يك انله پالاتالي استفاده از رابردم خيلي اهميت دارد. براي دسترسي به مارجين ضروري است كه يك كلامپ روي دنداني كه انله را دريافت مي­كند قرار داد. زماني كه باندينگ رستوريشن كامل شد، كلينیسين كلامپ را برخواهد داشت و آن را روي دندان مجاور براي باند انله بعدي قرار خواهد داد.

موفقيت تنها مي­تواند از يك طرف بوسيطه شرايط ايده­آل باندينگ تضمين شود و همچنين بوسيله حضور انامل در سرتاسر مارجين­هاي هر انله البته بجز سطح انسیزال.ز ماني كه دندان بوسيله رابردم ايزوله مي­شود، پروسه باندينگ به تنهايي پيچيده نيست، چون استاپ­هاي انسیزالي به قرار گيري انله­هاي پالاتالي كمك مي­كند. نقطه­هاي تماس بين دنداني اغلب يك نگراني نيست، و مارجين­ها فوق­لثه­اي هستند.

 

p10

شکل 10:سومين مرحله كلينيكي. كلوزآپ كلينيكي قبل و بعد از باندينگ شش انله­ي رزين كامپوزيتي پالاتالي را نشان مي­دهد.تمام طول وينرهاي آينده در اين مرحله مياني درمان بوسيله انله­هاي پالاتالي بازسازي شده است. اين روش واضحاً براي تكنسين لابراتوري خيلي سخت­تر است.

 

p11

شکل 11: كلوزآپ كلينيكي قبل و بعد از باندينگ شش انله رزين كامپوزيتي پالاتالي را نشان مي­دهد. در اين بيمار ابعاد صورتي- دهاني بدست آمده­ي دندان ترميم شده بطور غيرطبيعي بزرگتر به نظر مي­رسد. اين وابسته است به اين واقعيت كه دندان­ها در اين مرحله از درمان به طول نهايي خود بازسازي نشده بودند.

 

 

p12

شکل 12: در تكميل مرحله سوم، بيمار براي mock-up تشخيصي نهايي: كه در اين مرحله فقط شش دندان قدامي ماگزيلا را شامل خواهد شد، آماده شده است.

واكس آپ براي اين دندان­ها و mock-up بعد مراحل ضروري هستند، نه تنها راي تأييد شكل نهايي وينرها، بلكه همچنين براي ايجاد كليدهاي سليكوني كه آماده­سازي وينر را راهنمايي مي­كند و به عنوان الگو براي رستوريشن­هاي موقتي عرضه مي­شود.

سطح فيشيال: وينرهاي سراميكي

رستوريشن­هاي سطح پالاتال دندان­هاي قدامي ماگزيلا شامل يك تكنيك سه مرحله­اي مي­شود. در اين مرحله، بيمار به شرايط اكلوزالي كاملاً ثابت رسيده است (در كوادرانت­هاي قدامي و خلفي) بنابراين كلينسين مي­تواند بدون فشار و استرس در جهت تطبيق براي تكميل درمان و نوع رستوريشن­ها تصميم بگيرد.

عموماً، دندان­هاي قدامي منديبل تنها درمان جزيي نياز دارد و مي­توان در خيلي از موارد، با كامپوزيت­هاي رزيني مستقيم ترميم شود. قبل از قرادهي رستوريشن­هاي رزين كامپوزيتي موقتي خلفي با انله­هاي سراميكي يا رزين كامپوزيتي، ارجع است كه رستوريشن سطح فيشيال دندان­هاي قدامي ماگزيلا كامل شود.

 

 

p13-1

 

p13-2

 

شکل 13: سه كليد سيليكوني از واكس آپ شش دندان، قدامي ماگزيلا بدست آمده­اند: يكي براي mock-up، ديگر براي كاهش ريداكشن فيشيالي و سومي براي كاهش انسیزالي. ايندكس براي mock-up دوباره بعد از تراش دندا ن براي ساخت رستوريشن­هاي موقتي استفاده خواهد شد.

براساس پروتكلي كه در دانشگاه ژنوا دنبال مي­شود فيبرهاي سراميكي فيشيايي را براي رستوريشن­هاي دائمي مطرح كرده است. يك mock-up دوم براي شش دندان قدامي ماگزيلا توصيه شده است.

در طول واكس آپ، تكنسين بايد بوسيله mock-up وستيبولار ماگزيلا كه در آغاز تكنيك سه مرحله­اي ايجاد شد، راهنمايي شود و آن را با اكلوژن جديد بيمار تطبيق دهد.چون قرارگيري پلن اكلوزال و افزايش VDO ممكن است كمي متفاوت باشد با آنچه ابتدا صورت گرفته است، طول دندان­هاي قدامي ماگزيلا بايد در طول جلسه mock-up دوم مجدداً تأييد شود.اگر توافق بيمار روي شكل نهايي دندان­هاي قدامي ماگزيلا بدست آمد، 2 ايندكس سيليكوني براساس واكس آپ ساخته مي­شود تا كلينسين را در طول آماده­سازي وينر راهنمايي كند.(شکل 13)

آماده­سازي وينر كه پروتكل­هاي استاندارد را دنبال مي­كند به تفصيل بوسيله نويسندگان ديگر توسعه و توصيف شده است.(شکل 14)

 

 

p14-1

شکل 14:نماي كلينيكي اوليه­ي يك بيمار مذكر 27 ساله، قبل و بعد از باندينگ شش و ينر سراميكي قدامي ماگزيلا. توجه كنيد به سلامتي لثه و كمترين ميزان تراش دندان ترميم برطبق اصول روش سه مرحله­اي انجام شده است. سه مرحله بعدي قرارگيري رزين كامپوزيت­هاي موقتي خلفي راش امل خواهد شد.

 

 

p15

 

شکل 15: دو وضعیت متفاوت کلینیکی در طی مراحل باندینگ ونیر فشیال.توجه شود که در شکل   مینای فشیالی حفظ گردیده است.اما در شکل فرایند سایش بطور فزاینده ای نمای فشیالی دندان را تحت تاثیر قرار داده است.

تنها تفاوت ميان اين مقاله و دستور كار وينرهاي خيلي قديمي­تر اين است كه سطوح پالاتالي دندان­هاي قدامي ماگزيلا به عنوان يك جزء اساسي دندان­هاي مربوطه درنظر گرفته مي­شود و تلاش خاصي براي قرارگيري مارجين­هاي آماده شده­ي فيبرها برري ساختار دندان صورت نمي­گيرد. به علاوه، مفهوم تتوضيح داده شده يك پوشش انسیزالي را به فرم يك پله مقايسه مي­كند. با مارجين وينر سراميكي كه روي حجم انله كامپوزيت رزيني پالاتالي قرار داده شده است. (شکل15)

در شرايطي كه طول انسیزالي دندان­هاي قدامي ماگزيلا شديداً كاهش يافته است و حجم دندان مربوط متعاقباً بوسيله انله­هاي پالاتالي مجدداً بازسازي شده است. تصميم بايد براين اساس گرفته شود كه آيا كل طولي كه بوسيله كامپوزيت رزيني اضافه شده است برداشته شود يا اينكه قسمتي از آن قبل از بازسازي دندان با وينرهاي فيشيالي باقي بماند.

ترجيح نويسنده اين است كه طولي كه بوسيله انله­هاي پالاتالي اضافه شده است بطور كامل برداشته شود و تنها طول اصلي دندان در سطح فيشيال باقي بماند.(شکل16) منطق براي اين روش دوري كردن از قرارگيري مارجين وينرها در تقعر پالاتاري دندان با سرويكالي­تر حركت دادن آن است. به علاوه بدون لايه رزين كامپوزيتي، ساخت وينر تسهيل شده است چون يك رنگ يكنواخت تر روي سطح فيشيال وجود دارد.

 

 

p16

شکل 16: تصوير شماتيك تراش توصيه شده براي وينرها در سطح لبه­هاي انسیزال. طول اضافه شده بوسيله انله پاتالالي بطور كامل برداشته شده است وينر سراميكي ديرتر طول نهايي را مجدداً بازسازي خواهد كرد

حتي در بيماراني كه تقريباً طول اصلي دندان از دست رفته است، اصول راهنما مطرح مي­كند كه مقداري از طول انله­هاي پالاتالي حفظ نشود. (شکل17) همانطور كه روش ساندویچ هنوز كاربري است، يك فالوآپ مشخص براي همه انواع رستوريشن­ها بكار مي­رود. بوسيله عكس­ها و قالب­ها تداخل بين وينرهاي فيشيالي و انله­هاي رزين كامپوزيت پالاتالي به دقت ارزيابي شده است. زمان نشان خواهد داد اگر مشكلاتي ايجاد شود اگرچه اطلاعات اوليه كه جمع­آوري شده است خيلي اميدد دهنده به نظر مي­رسد.(شکل18)

 

 

p17-1

 

p17-2

شکل 17: سه بيمار مختلف تراش وينر با كليد سيليكوني كه طول وينرهاي نهايي را مجدداً ايجاد مي كند. برطبق پروتكل دانشگاه ژنوا، تمام طول دندان كه بوسيله كامپوزيت­هاي رزيني پالاتالي اضافه شده بايد برداشته شود.

 

p18-1

 

 

p18-2

 

شکل 18: يك فالوآپ 2 ساله­ ي يك بيمار درمان شده با روش ساندویچ براي دندان­هاي قدامي ماگزيلا نتايج خيلي دلگرم كننده را نشان داد.

بعد از باندينگ وينرهاي قدامي ماگزيلا، ترميم مي­تواند با جايگزيني مجدد كامپوزيت­هاي رزيني موقت خلفي پيشرفت كند.

 

در واقع، به دليل حضور راهنماي قدامي فانكشنال و ساپورت خلفي كافي، بازسازي كامل دهان (full-mouth) باتوجه به اين نكته مي­تواند انجام شود، برطبق روش مبتني بر كوادرانت كه درمان را براي بيمار و كلينسين هر دو ساده مي­كند. براساس معيارهاي فردي هر بيمار، كلينسين و تكنسين هر دو مي­توانند تصميم بگيرند از كدام كواردانت شروع كنند. به علاوه داشتن پلن اكوزال كه با رستوريشن­هاي موقتي ايجاد شده است هنوز اجازه مي­دهد كه تغييرات كوچك ايجاد شود. كاسپ­هاي وستيبولار كامپوزيت­هاي رزيني موقتي خلفي مي­تواند بوسيله اضافه كردن كامپوزيت رزيني جديد طويل شود يا با ساييدن كوتاه شود.

يكي از فوايد اصلي تكنين سه مرحله­اي شامل اين واقعيت كه فرصت ايجاد تغييرات با فازهاي مختلف درماني حفظ مي­شود. به دنبال چنين شرايطي، تعجب آور نيست كه پيامد زيبايي نهايي اين چنين بازسازي­هاي Full-moth بطور استواري خوشايند است.(شکل19)

 

p19

شکل 19: بيمار 29 ساله در مرحله تكميل بازسازي Adhesive، با تشكر از تكنيك سه مرحله­اي، پلن اكوزال و موقعيت لبه انسیزال با هم در هماهنگي و تطابق هستند. همانطور كه اين مسئله در طول مرحله اول mock-up وستيبولار ماگزيلا تعيين شده بود و متعاقباً بوسيله تغييرات اندك در طول زمان بهبود يافت.

نتيجه­ گيري:

ارژورن دنداني يك پديده پاتولوژي رايج كه تعداد زيادي از افراد جوان را تحت تأثير قرار داده و متأسفانه دست كم گرفته شده است. اغلب نتيجه، تخريب پيشرفته دندان است. نه تنها به دليل تشخيص ابتدايي دشوار آن (بطور مثال اتیولوژي چندعاملي فرسايش دندان) بلكه همچنين به دليل كمبود يك مداخله به موقع است:

در گذشته درمان­هاي دنداني گسترده براي اين بيماران درنظر گرفته مي­شد و كلينسين­ها اغلب ترجيح مي­دادند تا زماني كه از دست رفتن بافت دنداني خيلي آشكار است منتظر بمانند قبل از اينكه يك بازسازي معمول كل دهان را پيشنهاد كنند.

اين ترديد، منطق خود را در تهاجمي بودن درمان­هاي معمول پيدا مي­كند. باتوجه به مقاله توضيح داده شده و روش به شدت محافظه كارانه، دانشگاه ژنوا، دانشكده دندانپزشكي يكي از مراكز مرجع براي بيماراني است كه بوسيله اروژن دنداني پيشرفته تحت تأثير قرار گرفته­اند.

در طول سال­هاي گذشته، تعدادي از بيماران كه از دنتیشن به شدت فرسايش يافته رنج مي­برند، برطبق اين روش هنوز قابل اجرا درمان شده­اند. اساساً تراش اندك دندان و حفظ وايتاليتي دندان را شامل مي­شود.

روش كلينيكي جديد (بازسازي Full-moth) براي درمان اروژن جنراليزه پيشرفته، بطور گسترده شامل انله­هاي خلفي و BDRهاي قدامي مي­شود و در يك روشي برنامه­ريزي شده است كه بازسازي مبتني بر كوادرانت و ايجاد ترميم همزمان هر دو قوس­هاي دنداني را اجازه مي­دهد.

اگرچه تكنيك­هاي adhesive پروسه­هاي كلينيكي و لابراتوري را هر دو تسهيل مي­كند، ترميم چنين دنتيش به خطر افتاده (تضعيف شده) هنوز يك چالش باقي مانده كه اغلب وابسته به مقدار پيشرفته تخريب دنداني است. براي رسيدن به حداكثر ساختار دندان و قابل پيش­بيني­ترين زيبايي و عملكرد، يك مفهوم ابتكاري گسترش يافته است:

تكنيك سه مرحله­اي.

سه مرحله لابراتوري با سه مرحله كلينيكي جايگزين شده است كه به كلينسين و تكنسين دندانپزشكي اجازه مي دهد تا بطور دائم در طول طرح­ريزي و اجراي بازسازي full-moth تقابل داشته باشند.

در اين مقاله، نويسندگان سومين و آخرين مرحله از تكنيك سه مرحله اي را به تفصيل توضيح دادند. براي كاهش نیروهای شدید مكانيكي بر روي رستوريشن­هاي باند شده، بيماراني كه عادات پارافانكشنال داشتند در اين كارآزمايي باليني شامل نشده اند.اگرچه، تقاضاي افزايش يافته براي درمان این گونه بیماران ما را وادار به حذف این بیماران کرد اما چالش بعدي اين جمعيت از بيماران را شامل خواهد شد و ميزان بقاي طولاني مدت ترميم full-mouth آنها را مستند خواهد كرد.

    

                                                                                                 پایان ترجمه قسمت سوم

بازسازی ادهزیو کامل دهان در سیستم دندانی با اروژن شدید:      تکنیک سه مرحله ای ، قسمت دوم

p 

 

 

چکیده

     به طور سنتی، برای درمان بیماران مبتلا به اروژن دندانی شدید بازسازی کامل دهان بر اساس پوشش کامل تاج را پیشنهاد کرده است. امروزه در نتیجه پیشرفت تکنیک های adhesive، اندیکاسیون ها برای کراون کامل تاج کاهش یافته و روش محافظه کارانه تری می تواند پیشنهاد شود.

     اگرچه درمان های adhesive هم پروسه کلینیکی و هم پروسه لابراتواری را ساده تر می کند، بازسازی در این بیماران به دلیل حجم وسیع تخریب دندان، همچنان به صورت یک چالش باقی مانده است. به منظور تسهیل کار دندانپزشک در زمان طراحی و اجرای بازسازی adhesive کامل دهان، یک فکر ابتکاری ایجاد شده است. سه مرحله لابراتواری توسط سه مرحله کلینیکی جایگزین شده است که امکان ارتباط متقابل کلینیسین و تکنسین لابراتوار را به منظور دستیابی به بیشترین زیبایی و فانکشن قابل پیش بینی، فراهم می کند. طی اولین مرحله یک ارزیابی از استتیک صورت می گیرد تا موقعیت پلن اکلوزال تعیین شود. در مرحله دوم کوادرانت های خلفی بیمار در یک VD افزایش یافته بازسازی می شود. در نهایت، طی مرحله سوم راهنمای قدامی مجددا برقرار می شود. با استفاده از تکنیک سه مرحله ای دندانپزشک می تواند یک بازسازی کامل دهانی را به یک بازسازی برای کوادرانت های جداگانه تبدیل کند.

p1

     مقاله کنونی با تمرکز روی مرحله دوم، همه مراحل لابراتواری و کلینیکی موردنیاز برای بازسازی کوادرانت های خلفی با یک طرح اکلوزالی تعریف شده در یک VD افزایش یافته را توضیح می دهد. خلاصه ای کوتاه از مرحله اول نیز گنجانده شده است.

    

p1-2p1-1

 

p1-3

تصویر 1 ( a تا c )     تصاویر کلینیکی یک بیمار 60 ساله که دچار اروژن دندانی جنرالیزه شده است. این بیمار سال ها از رفلاکس معده ای- مروی رنج برده است. در این مرحله ، یک بازسازی کامل دهانی برای بیمار ضروری است . علی رغم از دست رفتن گسترده ساختار دندان ، همه دندان ها هچنان وایتال هستند .

     به طور سنتی درمان پیشنهادی برای بیماران مبتلا به اروژن دندانی شدید جنرالیزه، بازسازی کامل دهان بوده است. با این وجود، یک ایده رستوریتیو شامل پوشش کامل تقریبا همه دندان ها و درمان ریشه انتخابی گسترده ممکن است برای این جمعیت بسیار جوان از بیماران، درمان تهاجمی باشد.با کمک تکنیک های adhesive پیشرفته کنونی، اندیکاسیونها برای کراون کاهش یافته است و روش محافظه کارانه تری می تواند پیشنهاد شود تا هم ساختمان دندان حفظ شود و هم درمان های تهاجمی تر به سنین بالاتری موکول شود.

     به منظور امتحان فرضیه مبتنی بر اینکه این ایده می تواند به صورت پیش بینی کننده ای اهداف درمان اختصاصی را تضمین کند، یک آزمون کار آزمایی بالینی شیوه یfully adhesive در دانشگاه ژنو در جریان است. همه بیماران مبتلا به اروژن دندانی پیشرفته جنرالیزه به طور سیستماتیک و انحصاری با تکنیک های adhesive ، با استفاده از انله ها برای نواحی خلفی و ترکیبی از رستوریشن های پرسلن متصل شونده فاسیال( BPRs ) و رستوریشن های کامپوزیتی پالاتال برای نواحی قدامی ماگزیلا درمان می شوند. هدف از این مطالعه کلینیکی آینده نگر ارزیابی طول عمر بازسازی های adhesive قبل از ارائه این مورد درمانی به عنوان یک استاندارد جدید محافظتی است.

     علی رغم تمایل به تسهیل پروسه های کلینیکی و لابراتواری مرتبط با درمان adhesive، درمان این بیماران به دلیل تخریب وسیع نسج دندان همچنان به صورت یک چالش باقی مانده است.(تصویر1)

 

Table 1: The three step technique               

table

 

     به منظور تسهیل وظیفه دندانپزشک در زمان طراحی و اجرای یک بازسازی adhesive کامل دهانی یک ایده ابتکاری ایجاد شده است: تکنیک سه مرحله ای؛ سه مرحله لابراتواری توسط سه مرحله کلینیکی مجزا جایگزین شده است که به دندانپزشک و تکنسین لابراتوار امکان ارتباط متقابل و در نتیجه امکان دستیابی به قابل پیش بینی ترین پیامد فانکشنال و استتیک را می دهد.

     مرحله اول این ایده قبلا به طور مفصل توضیح داده شده است. مقاله کنونی روی مرحله دوم متمرکز می شودو همه مراحل لابراتواری و کلینیکی مورد نیاز برای بازسازی کوادرانت های خلفی با یک طرح اکلوزالی تعریف شده در یک VDافزایش یافته را توضیح می دهد. یک خلاصه کوتاه از مرحله اول نیز گنجانده شده است.

آیاWax up کامل دهانی یک ابزار تعیین کننده در تعیین اکلوزال پلن می باشد یا یک ابزار اختیاری است؟

     وقتی بیماران مبتلا به اروژن دندانی شدید با یک سیستم دندانی به شدت آسیب دیده مراجعه می کنند، دندانپزشک به ندرت در ارائه ی چنین بازسازی گسترده ای تردید می کند.به طور سنتی یکی از مراحل اولیه شامل ارائه کست تشخیصی به تکنسین لابراتوار و درخواست wax up کامل دهان است. یک wax up کامل دهانی باید دندانپزشک را در طراحی درمان راهنمایی کند تا بیشترین نتیجه استتیک و فانکشنال با توجه به اصل حداقل تهاجم- حداقل آماده سازی دندان- حاصل شود. با این وجود دندانپزشکان باید درک کنند که تکنسین ها اغلب به طور اختیاری در مورد پارامتر های دندانی مهم متعدد ( ازجمله پلن اکلوزال و موقعیت لبه انسیزال ) و بدون مشاهده بیمار بدون وجود نقطه رفرنس ( مثل دندان مجاور ) تصمیم می گیرند. این واقعیت که بازسازی های نهایی حاصل شده اغلب wax up اولیه کامل دهانی را منعکس نمی کنند، تاییدی بر همین مسئله است.

     به نظر نویسندگان، پارامتری که در یک wax up کامل دهانی بیش از همه به صورت غلط تعیین شده است، موقعیت پلن اکلوزال است. در یک مورد از بازسازی کامل دهانی در یک VDO افزایش یافته ، فضای اینتراکلوزالی به دست آمده عموما به طور مساوی بین دندان های خلفی ماگزیلا و مندیبل تقسیم می شود تا میزان تراش دندان در هر دو فک به حداقل برسد. با این وجود چنین تصمیمی کاملا اختیاری است و تغییر جایگاه پلن اکلوزال به سطحی پایین تر از موقعیت اصلی ممکن است منجر به یک نتیجه استتیک توافقی شود. به منظور دستیابی به استتیک مطلوب، هم لبه انسیزال دندان های ماگزیلا و هم پلن اکلوزال باید با هم هارمونی داشته باشند. در یک نمای لبخند از روبرو کاسپ های وستیبولار دندان های خلفی ماگزیلا باید از لب پایین تبعیت کنند و نسبت به لبه انسیزال دندان های قدامی سرویکالی تر واقع شوند. در غیر این صورت یک لبخند معکوس و غیر رضایت بخش ایجاد می شود. بنابراین برای تعیین توزیع صحیح فضای اینتراکلوزال به دست آمده از طریق افزایش VDO، الزامی است که ابتدا موقعیت مطلوب لبه انسیزال دندان های ماگزیلا در ترمیم نهایی طراحی شده، تعیین شود.

     در بیمارانی که امکان افزایش طول کافی دندان های قدامی ماگزیلا در بعد انسیزالی وجود ندارد تا بتواند کاهش شدید پلن اکلوزالی را جبران کند، تمام فضای به دست آمده باید منحصرا برای ترمیم دندان های خلفی مندیبل استفاده شود که به نوبه خود موجب تراش بیشتری در دندان های خلفی ماگزیلا می شود.

   اروژن دندانی جنرالیزه پیشرفته گاها منجر به super eruption در سکستانت های خلفی ماگزیلا و هم در سگمنت قدامی مندیبل می شود و یک خنده معکوس ایجاد می کند. (تصویر2) منطقا در این بیماران نمی توان موقعیت پلن اکلوزال را پایین تر قرار داد، مگر اینکه در خصوص امکان افزایش طول کافی لبه انسیزال دندان های قدامی به منظور اصلاح خنده ی معکوس اطمینان وجود داشته باشد. یک مشکل اضافی که به طور ذاتی در برخی از بیماران خاص دیده می شود، این است که این بیماران به داشتن دندان های "کوچکتر" عادت کرده اند. در نتیجه همه بیماران نمی توانند بلافاصله دندان های قدامی ترمیم شده با حجم انسیزالی اضافه شده را بپذیرند. از این رو ارتباط با بیمار به منظور جلوگیری از درک غلط زیبایی، اهمیت بیشتری پیدا می کند.

     قبل از شروع بازسازی کامل دهانی پیشنهاد شده است که ابتدا تعیین کنیم بیمار تا چه حد افزایش طول دندان های قدامی ماگزیلا را می پذیرد، در نتیجه حاصل استتیک نهایی به خوبی مشخص می شود و میزان آماده سازی (تراش) موردنیاز دندان های خلفی ماگزیلا به طرز صحیحی طراحی می شود.

مرحله یک: لابراتوار و کلینیک

     مرحله اول از تکنیک سه مرحله ای شامل تضمین این مطلب است که هم دید دندانپزشک و هم تکنسین لابراتوار در مورد رستوریشن طراحی شده، بازتابی از خواسته های واقعی خود بیمار است. بعد از اولین مرحله کلینیکی، تکنسین یک wax up کامل دهان را اشتباه انجام نخواهد داد. در واقع اولین مرحله لابراتواری فقط wax up سطوح وستیبولار دندان های ماگزیلا را پیشنهاد می کند. در این مرحله در صورتی که بیشتر اطلاعات مناسب در دسترس نیست، توصیه می شود که وقت زیادی برای wax up وسیع صرف نشود.

     سپس اطلاعات نمایان شده به وسیله wax up وستیبولار ماگزیلا، به وسیله یک ایندکس سیلیکونی پیش ساخته ثبت می شود. (تصویر3)

     سپس با بیمار برای یک قرار ملاقات کلینیکی هماهنگ می شود که در این جلسه یک مدل    (mockup) وستیبولار ماگزیلا مستقیما در داخل دهان ساخته می شود. دندانپزشک ایندکس سیلیکونی را با یک ماده کامپوزیت رزین اتوپلیمریزه همرنگ دندان پر می کند و در دهان بیمار قرار می دهد. بعد از برداشتن آن، همه سطوح وستیبولار دندان های ماگزیلا توسط یک لایه نازک کامپوزیت پوشیده خواهد شد که شکل تعریف شده برای رستوریشن های آینده توسط تکنسین لابراتوار را بازسازی می کند.

 

p2

تصویر 2 ( a تا c )   همانطور که در این سه بیمار مبتلا به اروژن دندانی شدید دیده می شود ، وقتی موقعیت لبه انسیزال دندان های قدامی ماگزیلا نسبت به پلن اکلوزال یلن سرویکالی تر قرار می گیرد ، یک لبخند معکوس ناخوشایند به وجود می آید.

 

p3

تصویر 3 ( a تا c)   اولین مرحله لابراتواری : waxup وستیبولار ماگزیلا . از تکنسین درخواست می شود که فقط سطح وستیبولار دندان های ماگزیلا را waxup کند. سینگلوم و کاسپ های پالاتال دندان های خلفی ماگزیلا در این مرحله دست نخورده باقی می مانند. سپس یک ایندکس سیلیکونی ساخته می شود و متعاقبا با یک ماده کامپوزیت رزین همرنگ دندان پر می شود و برای ساخت یک mockup ماگزیلا مجددا در دهان بیمار قرار می گیرد .

 

p4

تصویر 4 ( a تا c )     اولین مرحله کلینیکی : mockup وستیبولار ماگزیلا . تصاویر کلینیکی مربوط به قبل ( a ) و بعد ( b ) از کامل شدن mockup تشخیصی . جرلحی موکوجینجیوال به منظور پوشاندن تحلیل لثه مشخص در ناحیه کانین چپ ماگزیلا و پره مولر ها انجام شد . توجه کنید که mockup فقط لبه انسیزال و کاسپ های وستیبولار دندان های ماگزیلا را می پوشاند.

   روش توصیف شده در مورد نوسازی کامل و قابل برگشت کاسپ های وستیبولار دندان های خلفی ماگزیلا و لبه انسیزال دندان های قدامی امکان تجسم پلن اکلوزال نهایی را فراهم می کند، اطلاعات اضافی نیز به دست می آید که مهم ترین آن ها توافق بیمار با نتیجه استتیک نهایی طراحی شده است. (تصویر4 و5)

     پس از تکمیل مرحله اول ، یا پذیرش رسمی توسط بیمار حاصل می شود یا guidelineهای جدید برای تغییرات به تکنسین ارسال می شودتا wax up کامل کوادرانت های خلفی را انجام دهد. قبل از ادامه مطلب در مورد تکنیک سه مرحله ای ، مهم است به دو موضوع اساسی که در مورد ان ها در بازسازی کامل دهانی بحث وجود دارد، اشاره شود: رابطه مرکزی ( CR ) و بعد عمودی اکلوژن ( VDO)

 

p5-1

 

p5-2

تصویر 5 ( a تا d )   این عکس مربوط به همان بیماری است که در تصویر 4 نشان داده شده است. با توجه به mockup وستیبولار ماگزیلا ، موقعیت آینده پلن اکلوزال را می توان تجسم کرد. موقعیت استتیک تعیین شده توسط تکنسین مورد موافقت بیمار قرار گرفته است. عموما بیماران از اینکه طرح درمان در مرحله اولیه و قبل از هرگونه تغییرات غیر قابل برگشت به وضوح به آن ها نشان داده شود، اظهار رضایت می کنند.

رابطه مرکزی : معمای اکلوژن مرکزی

     در حضور اروژن دندانی پیشرفته جنرالیزه که اغلب مورفولوژی اکلوزال را در سگمنت های خلفی سیستم دندانی همانند راهنمای قدامی تحت تاثیر قرار می دهد، دندانپزشک با این مسئله مواجه می شود که دندان های بیمار را در رابطه مرکزی ( CR ) ترمیم کند و یا در موقعیت حداکثر تماس بین کاسپی (MIP). مطابق با مقالات کلاسیک متعدد منتشر شده در زمینه Gnathology ، CR به عنوان تنها موقعیت پذیرفته شده در زمان بازسازی کامل دهان پیشنهاد شده است؛ زیرا تنها موقعیت قابل تکرار است. این مفهوم برای بازسازی های کامل دهانی معمول ارائه شده است. یعنی وقتی که قرار است همه دندان ها به وسیله پوشش کامل( کراون یا پروتزهای دندانی ثابت) ترمیم شوند و زمانی که کار کردن گسترده روی هر دو قوس فکی به طور همزمان ریسک از دست دادن همه رفرنس پوینت های ماگزیلاری را بالا می برد. استدلال دیگر در مورد CR این بود که بیمارانی که تحت بی حسی های موضعی گسترده درمان می شدند، طی اصلاح اکلوزالی قادر به همکاری نبودند.

     در حال حاضر گرایش زیادی به سمت به حداقل رساندن لزوم اجرای پروسه های کلینیکی وقت گیر و پیچیده و نیز کاهش تعداد رستوریشن های full-crown خصوصا در بیماران جوان وجود دارد. در نتیجه شیوه کلینیکی جدید ( بازسازی adhesive کامل دهانی) برای درمان اروژن جنرالیزه پیشرفته منحصرا شامل انله های خلفی وBPR های قدامی می شود و به طور استراتژیک به گونه ای طراحی شده است که امکان بازسازی به روش کوادرانت را به جای بازسازی همزمان هر دو قوس دندانی، بدهد.

در یک پروسه بازسازی دینامیک، در مواردی که دو پارامتر اصلی یک اکلوژن فانکشنال، یعنی VDO و ارتباط بین فکی، بوسیله سمت کنترالترال دهان بدون تغییر نگه داشته می شوند، استفاده از CR به عنوان یک رفرنس لندمارک از اکلوژن ممکن است خیلی مهم نباشد. به علاوه در موارد اروژن دندانی شدید، سمت پالاتال دندان های ماگزیلا اغلب به خطر می افتد؛ پس از اینکه انامل از بین می رود، عاج اکسپوز شده در معرض سایش سریع قرار دارد که منجر به یک مورفولوژی مقعر مشخص و اغلب منجر به ضعیف شدن و شکستن لبه انسیزال می شوند.

   به منظور توقف پیشرفت تخریب دندانی توصیف شده( erosion و attrition) عاج باقیمانده اکسپوز شده باید به طور کارآمدی حفاظت شود. به دلیل supra eruption در کوادرانت های قدامی یک افزایش در VDO برای بازسازی فرم اصلی دندان اجباری است. با این وجود ، در بیمارانی که اکلوژن کلاس دو مولری دارند، ترکیب VDO افزایش یافته با موقعیت CR ممکن است دندان های قدامی را به طرز مشخصی جدا از هم قرار دهد و این می تواند منجر به عدم وجود راهنمای قدامی شود.

     چون پیشنهاد نشده که طول انسیزال دندان های قدامی مندیبل را افزایش دهیم ( که اغلب در موارد اروژن دندانی جنرالیزه پیشرفته دچار super eruption می شوند)، تماس های قدامی به طور منطقی می توانند فقط از طریق افزایش اندازه سینگلوم دندان های ماگزیلا دوباره برقرار شوند. در حقیقت تعدادی از بیماران مبتلا به اروژن جنرالیزه شدید که در کلینیک ما درمان شده اند، یک اکلوژن کلاس دو مولری و یک دیسکرپانسی عمده بین MIP و CR داشته اند. بنابراین ترجیح داده شد که اکلوژن آنها در MIP بازسازی شود و تماس های قدامی بدون ضرورت ایجاد سینگلوم ماگزیلاری بزرگ شده، برقرار گردد. (تصویر6)

  

 

p6

تصویر 6 ( a و b )   کست های مطالعه همان بیمار که بعد از تکمیل waxup کامل دهان در MIP ( a ) و در CR ( b ) در مانت شده است . اگرچه موقعیت CR میتواند در بیمارانی که رابطه مولری کلاس III دارند مطلوب باشد ، اما در بیماران کلاس II ،همانند این بیمار خاص ، یک مسئله اکلوزالی مطرح می شود . رستوریشن های بعدی روی دندان های قدامی هرگز با هم در تماس نخواهند بود( عدم وجود راهنمای قدامی ) مگر در صورتی که سینگلوم های بزرگ غیر طبیعی ساخته شود .به اورلپ بیش از حد ( b ) که در اثر ترکیب موقعیت CR و VDO افزایش یافته ایجاد شده توجه کنید.

     علاوه بر این برای ارزیابی این موضوع که تحت شرایطی که اخیرا توضیح داده شده و با تبعیت از تکنیک سه مرحله ای، استفاده از CR به عنوان رابطه بین فکی از رفرنس، شرط لازم نیست، تصمیم بر این گرفته شد که همه ی بیماران دچار اروژن شدید در MIP تحت درمان و بازسازی قرار بگیرند. بر اساس داده های مقدماتی که اخیرا جمع آوری شده، هیچ عارضه جانبی بارزی که انتخاب استفاده از MIP را زیر سوال ببرد، دیده نشده است.

معمای VDOافزایش یافته : چقدر باشد و چگونه تست شود؟

     در بیمارانی که به سایش های جنرالیزه ی شدید دچارند، پاسخ به این پرسش که آیاVDO در نهایت طی این فرایند پاتولوژیک کاهش یافته است، دشوار است. چرا که مکانیزم های جبرانی مانند سوپراراپشن زایده ی آلوئولر ممکن است رخ دهد .بعلاوه این مساله از لحاظ بالینی بسیار غیرمرتبط می باشد .

     یک افزایش VDOهمیشه الزامیست تا نیاز به آماده سازی دندانی جایگزین را کاهش دهد و از ضرورت درمانهای ریشه انتخابی پرهیز گردد.هرچند هرگونه افزایش VDOباید حداقل باشد تا توسط بیمار تحمل شود ,و وجود یا بازسازی تماسهای بین قوسی قدامی فانکشنال که برای راهنمای قدامی مورد نیاز است را در پایان آماده سازی تضمین می نماید.بعلاوه ,VDO جدید باید همواره پیش از شروع درمانهای برگشت ناپذیر ,به صورت بالینی تست شود چرا که در آرتیکولاتور به صورت دلخواهانه ای انتخاب می گردد.

     در این زمینه، یک رویه سنتی و کاملاً برگشت پذیر شامل استفاده از یک محافظ اکلوزالی وجود دارد که نیازمند پذیرش آن از سوی بیماران است.گرچه با در نظرگرفتن شیوه زندگی فعال مردم نسبتاً بعید است که انتظار داشته باشیم بیماران این محافظ اکلوزالی را 24ساعت در روز و به مدت چند ماه استفاده خواهند کرد. یک روش بسیار واقع گرایانه تر میتواند استفاده از رستوریشن های اینتریم باشد . درمورد آماده سازی دهان با ادهزیو ,تکنیسین دندانپزشکی می تواند آنله ها ی کامپوزیتی موقتی بسازد , که متعاقباً به دندان باند میشود مانند قسمتهای پالاتال دندان های قدامی ماگزیلا .این روش چندین عیب دارد از آن جمله دستمزد های اضافه لابراتوار می باشد.بعلاوه در بسیاری از موارد این یک روش واقعاًبرگشت پذیر نخواهد بود چراکه به تراش مقداری از نسج دندان جهت تامین حداقل ضخامت نیاز خواهیم داشت.

     یک راه دیگر برای آزمودن امکان یک افزایش VDOقراردادی,کاربرد کامپوزیت مستقیم است.هرچند کامپوزیت های مستقیم free handبسیار زمان برهستند,بویژه اگر کلینیسین بخواهد دقیقاً طرح اکلوزالی که بوسیله ی موم وکس آپ و بر روی کست مطالعه معین شده را دوپلیکیت نماید.

     بایستی دوباره تکرار کنیم که نه تنها دندان های خلفی بلکه دندانهای قدامی هم باید در روند درمان قرار داده شوند تا VDOافزایش یابد و راهنمای قدامی به میزان کافی بازسازی گردد.نتیجه مربوطه ممکن است نا امید کننده باشد ,بویژه اگر کلینیسین انتظار داشته باشد که مندیبل را در CR قرار دهد و به طور همزمان تماسهای اکلوزالی ثابت را در VDO ای مساوی با آنچه قبلا روی آرتیکولاتور انتخاب کرده است,ایجاد کند,این کاری است که عموماً غیرممکن در نظر گرفته می شود.

     در تمام سه روش یاد شده که برای آزمودن افزایش VDO پیشنهاد شده اند معایب عمده ای وجود دارد.این یک معما ست که چگونه به طور موثر و صحیح اکلوژن معین شده را انتقال دهیم در حالیکه وکس آپ آن باقی بماند. نتیجتاً مرحله دوم روش سه مرحله ای یک روند ساده و برگشت پذیر را به منظور ایجاد یک ساپورت خلفی و آزمودن تطابق بیمار با VDO جدید,پیشنهاد می نماید. این روش که مزایای روش های فوق الذکررا ترکیب می کند اجازه ی ساخت یک محافظ اکلوزالی" ثابت "را می دهد که از آنله های کامپوزیتی اسپلینت شده که مستقیماً در دهان ساخته می شود ,تشکیل می شود.

مرحله ی 2:آزمایشگاهی وکس آپ اکلوزال خلفی

     در آغاز درمان ,دو کست ماگزیلا و مندیبل برروی آرتیکولاتور نیمه قابل تنظیم به همراه یک فیس بو در MIP مانت می شوند.در طی مرحله اول,تکنیسین یک وکس آپ وستیبولار را روی کست ماگزیلاری انجام داد و موقعیت پلن اکلوزال پس از آن به صورت بالینی تأیید شد. برای هر بیمار VDOجدید به صورت قراردادی و دلخواه بر روی آرتیکولاتور تعیین می شود که با درنظرگرفتن دندانهای خلفی میباشد ,جایی که بیشترین افزایش ,مطلوب است تا به بقای حداکثری بافت مینرالیزه و دندانهای قدامی بیانجامد که ازجهت به خطر انداختن بازسازی تماس های قدامی و راهنمای قدامی مربوطه ,دندانهای قدامی نباید خیلی دورتر قراربگیرند.به محض اینکه افزایش VDOانجام شد و پلن اکلوزال تأیید گردید,وکس آپ کردن کامل سطح اکلوزال دندان های خلفی برای کلینیسین آسان خواهد بود.

 

 

p7-1

 

p7-2

تصویر7(a تاc)

مرحله دوم لابراتواری :وکس آپ اکلوزال خلفی . تکنیسین لابراتوار تنها سطوح اکلوزال پره مولر ها و مولر های اول را در هر کوادرانت خلفی،روی کست های ماگزیلا و مندیبل وکس آپ می نماید.بر اساس این وکس آپ چهار ایندکس سیلیکونی شفاف ساخته خواهد شد. اما مرحله دوم لابراتواری, تنها وکس آپ کردن سطوح اکلوزال دوپره مولر و مولر اول را در هر سکستانت پیشنهاد می کند(تصویر7).بعلاوه قسمت پالاتالی کانین ماگزیلاری نیز باید در این مرحله وکس آپ گردد تا شکل و شیب کاسپی آن در ارتباط با الگوی اکلوزالی انتخابی (canine rised یا group functional ) بهتر انتخاب گردد.در موارد پیچیده تر (راهنمای قدامی کم درآینده) تکنیسین به وکس آپ نمودن سینگلوم های دندانهای قدام ماگزیلا نیز ملزم میگرددتا جداشدگی دندانهای کوادرانتهای خلفی را حین پروتروژن , بررسی نماید.معمولاً هیچ احتیاجی به وکس آپ کردن دندانهای قدامی مندیبل نیست چراکه آنها بسیار کم تحت تأثیر اروژن قرار می گیرند.

  

برای تکمیل وکس آپ اکلوزال خلفی ,تکنیسین برای هر کوادرانت یک ایندکس می سازد که از سیلیکون های شفاف می سازد . این ایندکسها در مرحله دوم بالینی به صورت داخل دهانی و برای ساخت کامپوزیتهای مستقیم استفاده خواهند شد که وکس آپ را به صورت خیلی نزدیکی بازسازی می کند.

     به دنبال آن ,یک سری اصلاحات برای وکس آپ و به منظور تسهیل مرحله ی بعدی بالینی ,قبل از تولید ایندکسها انجام شد(تصویر8):

موم به دقت از روی سطوح باکال و لینگوال دندانهای خلفی روی کست برداشته می شود به این ترتیب ,هر ایندکس به نوبه خود در تماس نزدیکی با قسمت سرویکال دندان خواهد بود.در نتیجه,کامپوزیت رزین اضافه کمتری درون سولکوس لثه سرازیر خواهد شد و تنظیمات داخل دهانی کمتری مورد نیاز خواهد بود.

 

 

p8

تصویر8 (a تا (d اصلاحات وکس آپ قبل از ساخت ایندکس های سیلیکونی شفاف. لازم است برای تطابق بهتر ایندکس در دهان بیمار،موم از روی کانین های ماگزیلاری برداشته شود.(کانین به عنوان استاپ مزیال می باشد)

  • موم اگر روی کانین ها وجود داشته باشد,باید برداشته شود چراکه از آنها به عنوان استاپ مزیالی و به منظور ثابت کردن ایندکس به صورت داخل دهانی استفاده میشود. 

 

 

 

p9

 

تصویر9(aتاd)آماده سازی داخل دهانی سکستانت خلفی ماگزیلا برای یک فرایند باندینگ:دو پره مولر و یک مولر در هر کوادرانت خلفی اچ می شوند،و مواد پرایمر و باندینگ مورد استفاده قرار می گیرند.برای ایزوله کردن دندانهای مجاور بوسیله ی ماتریس ،دقت می شود.

مرحله دوم :بالینی کامپوزیتهای خلفی موقت

     مرحله ی دوم بالینی اساساً شامل ساختن آنله های خلفی کامپوزیتی ,که به صورت مستقیم داخل دهان بیمار ساخته میشوند,است که به علت ایندکسهای ویژه وشفافی که موم اکلوزالی را دوپلیکیت می کنند میباشد.دو پره مولر و مولرهای اول هر کوادرانت اسید اچ می شوند و بدنبال آن کاربرد پرایمر و باندینگ را داریم(تصویر9). طبق تجربه ی نویسندگان حتی در موارد اکسپوژرهای شدید عاجی ,نیازی به بی حسی بیمار قبل از کاربرد عامل اچینگ نیست. کلینیسین سپس هر ایندکس شفاف را توسط کامپوزیت پر میکند,آن را در دهان بیمار قرار می دهد و کامپوزیت را از روی ایندکس پلیمریزه می نماید. (تصویر10)

 

 

p10

تصویر 10(aوb)مرحله دوم بالینی: کامپوزیت خلفی اینتریم ، ایندکس سیلیکونی شفاف که وکس آپ اکلوزالی را دوپلیکیت می کند،با کامپوزیت رزین پر می شودو در دهان بیمار قرار داده می شود.ایندکس توسط دندان کانین و مولر دوم(استاپ مزیالی و دیستالی)به خوبی ثابت میشود. به دلیل شفافیت ایندکس ،کامپوزیت از پشت ایندکس پلیمریزه می گردد.

              

p11

تصویر11(aوb)کامپوزیت رزین های خلفی موقتی به آسانی و به سرعت و با کمترین نیاز به برداشت مواد اضافه ،ساخته می شود.رنگی از ماده ی کامپوزیت که کمی با دندان باقیمانده متفاوت است باید انتخاب شود تا براشت این ترمیم های موقتی را در آینده تسهیل نماید.توجه شود که در این بیمار، کلینیسین فضاهای اینرپروگزیمال را توسط تفلون پر کرده تا از میزان کامپوزیت رزین اضافه در امبراژورها بکاهد .

 

 

p12

تصویر12(a و (b از آنجاییکه مولرهای دوم با کامپوزیت رزین اینتریم ترمیم نمی شوند ، وقتی      که کست ها روی آرتیولاتور سوار  شد، به عنوان نشانه ی با ارزشی از افزایش VDO استفاده می شوند.

                                         

p13                                                                                                                     

تصویر13 گرچه دسترسی اکلوزالی به منطقه اینترپروگزیمال توسط کامپوزیت های اسپلینت شده ی اینتریم خلفی مسدود شده است،امبراژور های جینجیوال هنوز برای تمیز کردن به کمک سوپرفلاس باز   اند.

از آنجاییکه ایندکسهای سیلیکونی وشفاف به اندازه مطلوب مستحکم وسخت نیستند ,بهتر است که از کامپوزیت رزین های خیلی چسبناک(مانند tecric evocreamوivoclar vivident)استفاده کنیم ویا ایندکسها را بیش از حد پرنکنیم .برای جلوگیری از بدشکل شدن باید کامپوزیت از پیش گرم شود ,و با میزان حداقل در ایندکس قرار داده شود تا فقط برای حجم جدید سطوح اکلوزال کافی باشد.

     در این مرحله ,به عللی که ذکر میشود ,مولرهای دوم در وکس آپ اکلوزالی قرار نمی گیرند و با کامپوزیت های اکلوزالی موقتی ترمیم نمی شوند(تصویر12). این علت ها عبارت اند از:

  • تا از حضور استاپ اکلوزال دیستالی و پایدار برای قرارگیری مناسب ایندکسهای شفاف در طی ساخت کامپوزیت های خلفی اینتریم مطمئن شویم .
  • برای دانستن این واقعیت که سه دندان خلفی برای ساپورت خلفی پایدار در هر سکستانت،کافی در نظر گرفته می شود.
  • برای داشتن یک مرجع که مقدار افزایشVDOرا نشان دهد.

پیاده سازی این تکنیک شامل اسپلینت کردن سه دندان خلفی درگیر و بنابراین بستن دسترسی اکلوزالی به دو منطقه ی اینترپروگزیمالی تماس بین دندانی و ممانعت از کاربرد نخ دندان در آن محل است.گرچه امکان بهداشت دهانی کافی وجود دارد چراکه امبراژور های لثه ای باز خواهد بود و سوپرفلاس می تواند با مسیر ورود و خروج جانبی استفاده شود.(تصویر13)

  1.    همانطور که گفته شد مدل های اصلی بیمار در MIP مانت میشود و افزایش VDO برروی آرتیکولاتور معین می گردد. با وجود اینکه محور مفصلی آرتیکولاتور با محور مفصلی بیمار متفاوت خواهد بود ,در تجربه ی ما این موضوع, تماس های اکلوزالی خیلی متفاوتی را بر روی کامپوزیت رزین تولید نمی کند تا به مانت کردن کست در CR نیاز داشته باشیم.
  2.      تنظیمات اکلوزالی کوچکتر توسط پیاده سازی این تکنیک مورد انتظار است اما به طور معمول اگر وکس آپ به طرز صحیحی تهیه شود و ایندکسها به درستی ساخته شده و در دهان بیمار قرار داده شود ,زمان مورد نیاز برای تنظیمات محدود می گردد (تصویر14). بعلاوه از آنجاییکه معمولاً نیازی به بی حس کردن بیمار وجود ندارد,کنترل کردن اکلوژن ساده و به تبع آن صحیح تر خواهد شد.

 

p14

تصویر14(aوb)یک بیمار دیگر قبل و بعد از مرحله دوم از روش سه مرحله ای.در صورت اجرای صحیح مراحل قبلی،میزان تنظیمات اکلوزالی مورد انتظار به حداقل می رسد.(به عنوان مثال وکس آپ اکلوزال خلفی ،ساخت ایندکس های شفاف ،پرکردن ایندکس ها)توجه شود که کامپوزیت ،به علت اصلاحات مربوط به وکس آپ (قبل از ساخت ایندکس)به یک سوم سرویکالی دندان گسترش نمی یابد.کامپوزیت ها توسط پره های لاستیکی پالیش کننده صاف می شوند.

این محافظ اکلوزالی ثابت این امتیاز عمده را دارد که پذیرش بیمار برای آزمودن VDO افزایش یافته, صد در صدی ست.از آنجاییکه هیچ گونه آماده سازی دندان برای ساخت کامپوزیتهای اکلوزال خلفی مورد درخواست نیست,این درمان می تواند کاملاً برگشت پذیر تلقی شود,اگر علایم یا نشانه های اختلال عملکرد تمپورومندیبولار ظاهر شود, وضعیت اولیه میتواند بوسیله ساییدن کامپوزیتهای اکلوزالی دوباره ایجاد شود .این آنله های کامپوزیتی موقتی تلقی می شوند و با آنله های کامپوزیتی نهایی یا سرامیکی و بعد از ترمیم نهایی کوادرانت های قدامی (مرحله 3روش سه مرحله ای), جایگزین خواهند شد.(تصویر15)این مسأله یکی از دلایلی ست که ما در این مرحله نیاز حیاتی به رابردم نخواهیم داشت و یا ملزم به برداشت ترمیم های کاربردی فعلی مانند ترمیم های آمالگام قدیمی , نخواهیم بود.

 p15

 

تصویر15(aتاd)یک بیمار 29ساله قبل و بعد از مرحله دوم بالینی روش سه مرحله ای.حتی در موارد اکسپوژر های شدید عاجی ،بی حسی دندان در طی این مرحله مورد نیاز نیست.

 

p16

تصویر16(aوb)نمای بسته از بیمار قبلی.ترمیم آمالگام موجود را می توان برداشت (دندان36)و یا باقی گذاشت و با کامپوزیت رزین اینتریم پوشاند.(دندان26)

    

مزیت دیگر این کامپوزیتهای اینتریم پتانسیل آنها برای اصلاح است.به عنوان مثال بعد از تکمیل ترمیم دندانهای قدامی ماگزیلا هنوز هم این امکان وجود دارد که موقعیت پلن اکلوزال را با توجه به موقعیت جدید لبه های انسیزال و توسط اصلاح کاسپ های وستیبولار کامپوزیت های موقتی خلفی ,تنظیم کرد. درنهایت وجود آنها تنظیمات اکلوزالی ترمیم های نهایی را که در کوادرانت مخالف اند,تسهیل می کند. تکنیسین لابراتوار می تواند تصمیمی برای ساخت این مورد ,به فرم درست و بی عیب خود ,بگیرد و تمام تنظیمات اکلوزالی می تواند بر روی کامپوزیت های خلفی موقتی مقابل انجام شود.

     مرحله دوم بالینی امکان آسان کردن کار کلینیسین را بدون توافق برسر نتیجه نهایی بازتوانی کل دهان , ایجاد میکند .

   در این مورد تصمیم گرفته شد که برای ترمیم دندان های قدامی بوسیله ی کامپوزیت رزین موقتی ,تلاش نشود.

  1.    طبق آزمایش نویسنده افزایش VDOتوسط بیمار به خوبی تحمل می شود (به دلیل حداقل بودن)حتی اگر یک اوپن بایت قدامی موقتاً ایجاد شود .می توان یک سری عیوب تلفظی را پیش بینی کرد . گرچه ,بیمارانی که قبل از درمان آگاه شوند با این مشکل به خوبی کنار خواهند آمد.(تصاویر17تا19) 

 

 

 p17

 

تصویر 17(aوb)همان بیمار که در تصویر 12نشان داده شد.بعد از کامل شدن مرحله ی دوم بالینی بیمار در VDOافزایش یافته ترمیم می شود.(b)به اپن بایت قدامی که ایجاد شده توجه شود.

  1.                                                                                                                                                 در حال حاضر ,هیچ توافقی بر سر زمان لازم برای آزمودن راحتی بیمار با توجه به VDOافزایش یافته جدید وجود ندارد و به نظر میرسد هر کلینیسین براساس نظر شخصی خود و نه براساس شواهد علمی تصمیم گیری می نماید.در دانشگاه Geneva توافق نامه, پیشنهاد زمان یک ماه را می دهد.این یک انتخاب کاملاً دلخواهانه و تجربی ست.به محض اینکه بیمار احساس راحتی کند و هیچ علامت و هیچ نشانه ای از اختلال عملکرد تمپورومندیبولار ظاهر نشود ,پذیرش VDO را می توان تأیید نمود و مرحله سوم ( ایجاد راهنمای قدامی)را در پیش گرفت.
  2.      اگر کلینیسین به رها کردن بیمار بدون تماس های قدامی و بنابراین بدون راهنمای قدامی فانکشنال ,در طی مرحله ی آزمایش VDOجدید و افزایش یافته ,اهمیت می دهد ,می تواند مرحله سوم را خیلی سریع تر انجام دهد.
  3.    در نهایت تکنیسین باید روی دندانهای قدامی تمرکز نماید .براساس میزان تخریبی که رخ داده ,قسمت پالاتال دندانهای قدامی ترمیم خواهند شد(با کامپوزیت رزینهای مستقیم یا غیرمستقیم )که نشان دهنده ی مرحله ی سوم و آخر بالینی از روش سه مرحله ای می باشد.
  4.      به این صورت بیمار از نقطه نظر اکلوژن پایدار خواهد بود .تنها ترمیمهای قطعی و نهایی بازسازی های پالاتالی خواهند بود.قسمتهای انسیزال/وستیبولار دندانهای قدامی ماگزیلا همانند قسمتهای باقیمانده از دندانهای خلفی هنوز هم نیاز به ترمیم توسط ترمیم های دائمی را دارند.

 

p18

 

تصویر18(aوb)یک بیمار دیگر که دچار اروژن دندانی شدید است که با روش سه مرحله ترمیم شد.در این مرحله کوادرانت های خلفی (بجزمولرهای دوم)با کامپوزیت رزین های اینتریم خلفی ترمیم می شوند.(مرحله دوم بالینی)

 

 

p18-2

تصویر18(cوd)نمای فرونتال مربوط به VDOافزایش داده شده در تصویر18b.معمولاً بیمارانی که از قبل آگاه شوند به خوبی با اپن بایت قدامی ایجاد شده کنار خواهند آمد.

 

 

p19

تصویر19 نمای بسته از سمت راست بیمار قبلی .وضعیت اولیه(a)وبعد از مرحله دوم بالینی(b).بیمار تحت جراحی موکوجینجیوال قرار گرفت که ضایعات کلاس5 مشخصی را که قبلاً کمی زیر لثه بود آشکار نمود.

نتایج

درمان ترمیمی اروژن های دندانی,حتی در موارد از دست دادن بخش وسیعی از دندان , باید بر اساس روشی با حداقل تهاجم باشد .در یک چنین بیماری تکنیک ادهزیو می تواند کلینیسین را در بازتوانی دهان با محافظه کارترین روش کمک کند. تکنیک سه مرحله ای یک روش ساخته شده برای بازتوانی کل دهان با ادهزیو ,با قابل پیش بینی ترین نتیجه و کمترین مقدار تراش دندان و بالاترین سطح پذیرش بیمار ,می باشد. هدف این روش ,ترمیم موقت دنتیشن توافقی در VDOجدید با انجام ترمیم های کامپوزیت دندانهای خلفیست که مستقیماً باند می شوند. با یک ساپورت خلفی پایدار , متعاقباً دندانهای قدامی(و دوباره فقط با استفاده تکنیک های ادهزیو) به آسانی ترمیم خواهند شد .به محض اینکه تماس های قدامی و یک راهنمای قدامی دوباره ایجاد شود ,جایگزینی کامپوزیت رزینهای موقتی خلفی میتواند آغاز شود. به علت حضور کامپوزیت های موقتی خلفی ,بازتوانی کل دهان می تواند با توجه به یک روش مبتنی بر کوادرانت برنامه ریزی شود .درمان یک بیمار به روش کوادرانت ها ,مزایای عملی زیادی هم برای بیمار و هم برای کلینیسین دارد,چراکه ملاقات های کمتری مورد نیاز است. به تزریق های بی حسی مکرر و نیز به قالب گیری های دشوار از کل دهان احتیاجی نیست.از آنجاییکه قسمت کنترالترال دهان یک اکلوژن پایدار را تضمین می کند ,بیماران طی دوره ی فعال درمان خود و تا زمان تحویل ترمیم های نهایی احساس راحتی می کنند.در این مقاله مرحله دوم از روش سه مرحله ای به تفصیل توضیح داده شد که شامل ساخت کامپوزیتهای موقتی خلفی که به طور مستقیم باند می شوند ,می باشد.

  1.                                                                پایان قسمت دوم

بازسازی ادهزیو کامل دهان در سیستم دندانی با اروژن شدید: تکنیک سه مرحله ای ، قسمت اول

تکنیک سه مرحله ای:

;در گذشته برای درمان بیمارانی که سایش دندانی شدید داشتند ٬ بازسازی کامل دهان توسط روکش کردن کامل دندانها توصیه می شد.امروزه٬ تکنیک ادهزیو ارتقاء پیدا کرده و نیاز به تراش را کاهش داده و دسترسی محافظه کارا نه تری را امکان پذیر نموده است.

اگر چه درمان ادهزیو دو پروسه کلینیکی و لابراتواری را آسان کرده٬ ترمیم چنین بیمارانی به علت تعداد زیاد دندان های تخریب شده٬ هنوز چالش می باشد.برای تسهیل وظایف کلنیسین در طی طرح درمان و انجام بازسازی ادهزیو کامل دهان یک نظریه جدید ایجاد شده :تکنیک سه مرحله ای.

سه مرحله ی لابراتواری به سه مرحلهی کلینیکی اضافه شده که به دندانپزشک و تکنسین لابراتوار اجازه می دهد که به یک تقابل پایدار برای رسیدن به زیبایی قابل پیش بینی تر و نتایج فانکشنال برسد.

در طی اولین قدم:   ارزیابی زیبایی و پایدار کردن موقعیت پلن اکلوزال می باشد.

در قدم دوم:   کوادرانت خلفی بیمار برای افزایش بعد عمودی ترمیم می شود.

در نهایت سومین مرحله:   راهنمای قدامی دوباره پایدار می شود با استفاده از تکنیک سه مرحله ای:دندانپزشک می تواند یک بازسازی کامل دهان را به یک بازسازی یک کوادرانت تبدیل کند.این مقاله فقط به جزئیات قدم اول می پردازد.تمام پارامترهایی که باید آنالیز شود قبل از درمان اولیه را توضیح می دهد.

                               

 شکل 1 .سیستم دندانی به شدت سایش یافته در یک بیمار 27 سال a-b

بیمارانی که اروژن دندانی شدید دارند اغلب با تخریب شدید دندانی مخصوصا˝ در قدام ماگزیلا دیده می شوند.ممکن است بعد عمودی(VDO) کاهش یافته و سوپراراپشن اتفاق افتاده باشد.اگر از اروژن در مراحل اولیه جلوگیری نشود٬ ممکن است بازسازی کل دهان نیاز شود.طبق مقالات در دسترس ( فقط (case report ٬درمان پیشنهادی RCT انتخابی و سپس پوشش کامل با روکش تقریبا˝ تمام دندان ها را شامل می شود. به هر حال این روش می تواند خیلی تهاجمی باشد٬با در نظر گرفتن اینکه افرادی که دچار اروژن شدید شده اند خیلی جوان هستند این روش خیلی عاقلانه به نظر نمیاید..

زمانی که یک بیمار 14 ساله٬ یک بازسازی کل دهان معمولی دریافت می کند٬ مانند گزارش که اخیرا˝ چاپ شده است٬ سوال های Fallow – up باید در نظر گرفته شود: در طی چند وقت این کرون ها در آینده مجبور به تعویض هستند؟و پروگنوز همچنین دندان هایی چقدر خواهد بود؟ چند تا دندان٬ وایتال (زنده) باقی خواهند ماند؟ چند تا دندان غیر قابل ترمیم خواهد شد؟

 

                                      

شکل 2 رادیوگرافی بانورامیک در یک بیمار 70 سال با سیستم دندانی به شدت ترمیم یافته.بیمار اولین بازسازی full mouth خود را در سن 50 سالگی دریافت کرده است.

به علت اینکه مطالعات پیگیری کننده ی بلند مدت با موارد مشابه در دسترس نیست.مقاله ی اخیر به این سوالات پاسخ نمی دهد.متعاقبا˝ قبل از بازسازی معمولی کل دهان در بیمارانی که دچار اروژن شده اند٬دندانپزشک باید راه های محتاطانه تر بیشتری را در نظر بگیرد.

در این حالت٬ تکنیک ادهزیو بهبود یافته می تواند یک انتخاب با ارزش باشد٬ حداقل برای اینکه درمان های تهاجمی تا زمانی که بیمار بزرگتر شود به تاخیر بیافتد. روش ادهزیو ساختار بیشتری از دندان را محافظت می کند و از درمان های انتخابی RCT(درمان ریشه) جلوگیری می کند.

به علاوه٬ با توجه به نظر محققان٬ زیبایی حاصل از دندان های ترمیم شده با پرسلن باند شونده بیشتر از ترمیم های با روکش های سمان شونده است.بنابراین٬ به نظر می رسد که لثه با مارجین روکش های باند شونده بهتر از مارجین روکش های سمان شونده رفتار می کند٬ در نتیجه التهاب و تغییر رنگ تیره ی کمتری داریم.

به هر حال٬ در حالی که محققان متعددی پیگیری های طولانی مدت برای پروتز ثابت معمولی ثبت کرده اند٬ در اینجا به طور مقایسه ای اطلاعات بلند مدت کمی از ترمیم های ادهزیو کل دهان داریم.متعاقبا˝٬ بحث هنوز برای امکان بازسازی ادهزیو که مدت زمان کمتری دوام داشته باشد یا اینکه از درمان معمولی ای استفاده کرد که مدت بیشتری دوام داشته باشد ولی از روش تهاجمی بیشتری استفاده کنیم باز است.

به این دلیل ٬ یک تریال (آزمایش) کلینیکی در دانشگاه Geneva اانجام شده است تمام بیمارانی که به صورت جنرالیزه دچار اروژن هستند به صورت ستمیاتیک و انحصاری با تکنیک ادهزیو درمان شدند با استفاده از آنله ها در کوادرانت های خلفی و لامنیت ها باند شونده برای کوادرانت های قدامی.هدف این است که دوام و پایداری بازسازی های ادهزیو قبل از پیشنهاد این درمان به عنوان یک استاندارد جدید درمانی٬ ارزیابی شود.

تکنیک سه مرحله ای:

برای بدست آوردن بیشترین حفاظت از ساختار دندان و بیشترین زیبایی قابل پیش بینی و نتیجه ی فانکشنی٬ یک نظریه جدید ایجاد شد:

د ر تکنیک سه مرحله ای (table 1) سه مرحله ی لابراتواری به سه مرحله ی کلینیکی اضافه شد که به دندانپزشک و تکنسین لابراتوار اجازه می دهد تا به صورت پایدار در طی طراحی و اجرا برای بازسازی چسبنده ی کل دهان روی هم تاثیر بگذارند.

 

 

در قدم اول لابراتواری٬ به جای واکس آپ کل دهان فقط اطراف دندان های ماگزیلا را در ناحیه ی وستیبول واکس آپ زیباییانجام میشود٬ بعد از آن دندانپزشک باید چک کند که آیا واکس آپ با استفاده از moke up وستیبول ماگزیلا درست بوده است.(قدم اول کلینیکی) در قدم دوم لابراتواری٬ تکنسین روی قسمت خلفی تمرکز می کند.واکس آپ اکلوزالی خلفی را برای تعیین VDO جدید انجام می دهد. قدم دوم کلینیکی٬ گرفتن (ثبت) یک اکلوژن پایدار در کودرانت خلفی با یک VDOافزایش یافته است که قرار است شبیه به طرح واکس آپ مومی باشد.با استفاده از مواد سیلیکونی از واکس آپ دوباره قالب (دوپکیلیت) می گیریم.تمام نواحی خلفی٬ با کامپوزیت های خلفی موقت دوباره ساخته می شوند.در نهایت در گام سوم قبل از ترمیم نواحی وسیتبول با ساخت پرسلن باند شونده ٬ بازسازی نواحی پالاتالی دندان های قدامی ماگزیلا انجام می شود.در این مقاله ها فقط درباره ی گام اول صحبت می کنیم.

طرح درمان

یک بیماری که واقع بین نیست وایده آل گرا باشد میتواند روند درمان را دچار مشکل کند.در واقع انتظارات او غیرواقعی و یا ضعیف بیان می شود که برای دندانپزشک قابل درک نیست. در واقع برای درمان یک ارتباط سه نفره وجود دارد(بیمار٬ دندانپزشک٬تکنسین). همیشه به صورت بالقوه یک سوء تفاهم مخصوصا˝ در بیمارانی که به لبخند با دندان های نا مرتب عادت کرده اند وجود دارد.

اهمیت نتیجه ی قابل انتظار این است که هم بیمار و هم دندانپزشک در روز درمان استرس زیادی برای نتیجه درمان نداشته باشند.هنوز اکثر دندانپزشکان بر اساس بر آوردهای زیبایی برای بیمارانشان تصمیم می گیرند که به ندرت نتیجه مطابق انتظارات بیمار است.

یک استراتژی برای کم کردن این شکستt این است که زمان کافی برای آموزش بیماران درباره ی انتخاب (آپشن) های درمانشان و نتایج قابل انتظار اختصاص یابد.

در قدم اول این تکنیک سه مرحله ای٬ دندانپزشک و تکنسین یک چشم انداز کلی به بیمار می دهند تا انتظارات بیمار هم به واقعیت نزدیک باشد.

مرحله ی1:واکس آپ وستیبولار فک بالا و ارزیابی پلن اکلوزال

به طور کلی در ابتدای بازسازی کل دهان ٬دندانپزشک از تکنسین می خواهد که روی کست تشخیص واکس آپ کل دهان را انجام دهد.در حالی که هر پارامتر مثل لبه ی انسیزالی٬ محور طولی دندان شکل وسایز دندان٬ پلن اکلوزال و.... به آسانی کنترل می شود.وکس آپ هر دو فک بالا و پایین کار سختی نیست.

دندانپزشک ها باید بدانند که گاهی تکنسین ها بدون مشاهده ی بیمارها و بدون داشتن نقاط رفرنس (مثل یک دندان است   راه ی مجاور) تصمیم های دلخواه می گیرند.

متاسفانه تصمیمی که فقط بر پایه ی کست های تشخیص باشد بسیار خطرناک است.در حالی که ترمیم های دندانی ای که روی کست تشخیص کامل و کافی به نظر می رسند ٬ امکان دارد به صورت کلینیکی ناکافی باشد.

یک روش برای اطمینان از اینکه هر کسی روی تکنیک مشابه است استفاده ازmock up می باشد که تکنیکی است که ایجاد شکل نهایی قابل پیش بینی را برای شکل نهایی دندان ها در دهان ممکن می سازد.تعدادی از محققان اخیرا˝ استفاده از mock up را برای روکش های ونیر (ترمیم های ونیر) دندان های قدامی پیشنهاد کردند.

 

p3

شکل 3 : نمای رو به رو a و نیمرخ b از یک بیمار 45 سال متاثر از رفلکس معده.به تخزیب دندانی جنرالیزه شدید ناشی از سایش دندانی دقت کنید.

 

p4

شکل 4: هر دو موکاب قدیمی (که فقط دندانهای قدامی ماگزیلا را می بوشاند) a,b و موکاب وستیبولار ماگزیلاری (از دومین برمولر تا دومین برمولر)c,d برای ارزیابی زیباییی استفاده شد.با موکاب قدیمی دندانهای قدامی خیلی بلند دیده میشوند و بیماران شکل و طول آنرا دوست ندارند.در حالیکه وقتی موکاب تا برمولر ادامه بیدا کند بیمار همان دندانهای قدامی را آنگونه که درخواست میشد ارزیابی میکند.

 

 

در بیمارانی که دارای تخریب  جنر الیزه ی شدید دندانی هستند یک mock up که فقط از دندان های قدامی باشد٬ تا زمانی که این دندان ها به صورت ناموزون با دندان های بازسازی نشده ی خلفی ظاهری می شوند.می تواند گمراه کننده باشد.به جای آن یک mock up که شامل تمام دندان های ماگزیلا است می تواند روش مناسب تری باشد (Figs 3 to 5)

برای به دست آوردن یک mock up از کل دندان های ماگزیلا لازم نیست در این مرحله ی اولیه یک mock up کل دهان داشته باشیم. در حقیقت تکنیک سه مرحله ای پیشنهاد می کند که تکنسین فقط باید سطح وستیبول دندان های ماگزیلا را وکس آپ کند.

p5

 

شکل 5: نمای فاسیال قبل a و بعدb,c موکاب وستیبولار ماگزیلاری

 

 

p6

شکل 6:وکس اب وستیبولار ماگزیلاری .دقت کنید که سینگلوم و کاسب های بالاتال درگیر نیستند .در این بیمار قسمت وستیبولار هر دو مولر ماگزیلاری دست نخورده هستند به همین دلیل شامل وکس آب نمیشوند

 

برای حفظ و صرفه جویی زمان و تسهیل مرحله ی بعدی کلینیکی نه سینگوم دندان های قدامی و نه کا سپ های پالاتالی دندان های خلفی ماگزیلا نباید در نظر گرفته شود.

در وضعیتی که نمای وستیوپی (فاسیالی) دندان مولر اول دچار اروژن نشده باشد٬ تکنسین و کس آپ را در سطح پرمولرها متوقف می کند شکل 6. هیچ وقت مولر دوم ماگزیلا شامل وکس آپ نمی شود.در اتمام واکس آپ وستیبول ماگزیلا٬ اولین قدم کلینیکی mock up) وستیبول ماگزیلا( اجرا میشود تا کلنیسین بتواند میزان افزایشی که توسط تکنسین اجرا شده را تائید کند.فاکتورهایی که در طی این مرحله باید دقت شود رامورد بحث قرار خواهیم داد.

لبه های انسیزالی)(Incisal edges

بیماران اغلب با افزایش طول دندان های قدامی که به وسیله ی دندانپزشک و تکنسین انتخاب شده شوکه می شوند.بعد از سال ها که خودشان را به یک سیستم دندانی عادت کرده دیده ان بسیاری از بیماران نمی توانند به سرعت با دندان های بزرگتر عادت کنند.

 

p7

 

شکل 7: زمانیکه یک VDOطرح ریزی شد٬ موقعیت اکلوزال پلن به صورت دلخواه توسط تکنسین انتخاب می گردد٬اغلب فضای بدست آمده به صورت مساوی بین دو قوس تقسیم می گردد٬ به همراه یک تغییر مناسب در بیمارانی که خط لبخند معکوس دارند.

اغلب٬ اگر به بیماران اجازه داده شود که دندان های جدید را امتحان کنند٬ با چنین تغییری موافق خواهند بود.اگر چه برخی بیماران هرگز آن را قبول نمی کنند.دندانپزشکان نمی توانند نظرات شخصی خود را به بیماران تحمیل کنند اما می توانند تلاش کنند تا بیماران را برای گرفتن تصمیم درست و با آگاهی راهنمایی کنند.

مرحله Mock up (مرحله ای که بیمار بوسیله ی دندان های آکریلی به صورت موقت نمای دندان های نهایی خود را می بیند.) می تواند کوتاه یا بلند شود ویا شکلش تغییر پیدا کند.(با استفاده از کامپوزیت فلو)٬ اگر تغییراتی که ایجاد می شود زیاد باشد باید قالب آلژیناتی گرفته شود تا تکنسین را برای آینده راهنمایی کند.

سطح اکلوزال occlusal Plane

جنبه ی ابداعی تکنیک سه مرحله ای ٬ گسترش Mock up به قسمت های وستیبولار دندان های خلفی ماگزیلا می باشد.در برگیری 4پره مولر ضروری می باشد٬ نه تنها برای نمایان کردن قسمت باکال آنها در مقایسه با دندان های قدامی٬ بلکه برای مرتبط کردن پلن اکلوزال با لبه های برنده . لبه های انسیزال ماگزیلا و سطح اکلوزال باید برای زیبایی مطلوب و نتایج فانکشنال کارآمد متناسب باشند.

در نمای لبخند از روبه رو٬ کاسپ های دندان های خلفی باید از لب پایین تبعیت کنند و سرویکالی تر از لبه های انسیزال قرار گیرند. در غیر این صورت یک خط لبخند معکوس نا خوشایند ایجاد می شود.

وقتیکه یک افزایش VDO در بازسازی Full – Mouth پیش بینی می شود این سوال که چگونه فضای اینتر اکلوزال اضافی٬ تقسیم شود٬ به طور کلی بوسیله تقسیم مساوی فضا بین قوس های فک بالا و فک پایین پاسخ داده می شود.

اگر چه این تصمیم کاملا˝تصادفی بوده و ممکن است به تغییر موقعیت پلن اکلوزال به سطحی پایین تر از موقعیت اصلی منجر گردد.

متأسفانه در بیماران دارای اروژن (سایش مینای سرویکال) ٬ از دست رفتن ساختار دندان اغلب بوسیله سوپرا اراپشن جبران می شود. بویژه در نواحی خلفی ماگزیلا و قدامی مندیبل. یکی از اهداف بازسازی Full Mouth باید تصحیح چنین وضعیتی باشد.

تکنسین٬ قبل از تصمیم گیری برای محل پلن اکلوزال وWax up کوادرانت خلفی باید بداند لبه های انسیزال تا چه اندازه می توانند بلند شوند.یک Mock up و سیتبولار ماگزیلا که هم لبه های انسیزال و هم کاسپ های باکال دندان های خلفی را نشان می دهد می تواند به تأیید محل اکلوزال پلن نهایی کمک کند.

 

 

p8-1

p8-2

 

شکل 8: تصاویر قبل و بعد٬مربوط به یک بیمار 27 ساله با سابقه رفلکس اسید معده که هارمونی بین پلن های اکلوزال و انسیزال بوسیله موکاپ بازسازی شد.

 

 

 

p9-1

 

p9-2

شکل 9 : اگر جراحی افزایش طول تاج پیش بینی می گردد٬ Mock up می تواند به مشخص کردن مقدار اتچمنتی که باید برداشته شود کمک کند.

هارمونی با مولرهای ماگزیلا

٬ اگرواکس آپدر حد پره مولرهای ماگزیلامتوقف شود ٬در طی ارزیابی موکاپ وستیبول ماگزیلا میتوان فهمید که مولرهای ترمیم نشده به چه شکل نمایان خواهند شد .میزان دیده شدن لب ها و همچنین میزان دیده شدن مارژین های باکال رستوریشن های نهایی (آنله) مولرها را نشان خواهد داد.

emergence profile● و حدود لثه ای در زمان وکس آپ

دندانپزشک و تکنسین می توانند تعیین کنند که آیا افزایش طول تاج نیاز می باشد یا نه .(Crown lengthening)

برای تأیید اینکه آیا جراحی موکوجینجیوال ضروری است و میزان گسترش آن تکنسین باید قسمت سرویکال رستوریشن نهایی رابا موم پرکند تا قسمت لثه ای کست پوشیده شود در نتیجه دندان های Mock up ٬لثه ی بیمار را پوشش خواهند داد.

emergence profile به آرامی آداپت می گردد و احساس رضایت از نتیجه نهایی برای دندانپزشک و بیمار ایجاد میکند. 

 

p11

شکل 10 : پس از جراحی از Mock upبرای ارزیابی نتیجه نهایی می تواند استفاده شود.

- بر اساس میزان نمایش لب ها٬دندان هایی که باید جراحی شوند انتخاب می گردند و بیمار می تواند یک تصمیم درست بگیرد که آیا جراحی را بپذ یرد یا نه.

Mock up پیش از جراحی می تواند وسیله ای بسیاربا ارزش برای متقاعد کردن بیماران نسبت به نتیجه ی کار باشد.

در ایجاد نتیجه مورد قبول می توان بوسیله یک Mock upجداگانه اما ٬ این بار٬ بدون اورلپ لثه ای به بیمار مجددا نشان داده شود.

تعداد دندان هایی که در بازسازی در گیرند:

گاهی بیماران از سطح تخریب دندان هایشان کاملا˝ آگاه نیستند و در درجه اول بخاطر زیبایی انگیزه پیدا کرده اند.

ممکن است بیماران تصور کنند که یک نتیجه رضایت بخش می تواند فقط با تمرکز بر دندان های قدامی به دست آید٬ بنابراین آن ها بر یک طرح درمان کامل مشتاق نخواهند بود.

برای اجتناب از به هدر دادن زمان و هزینه غیر ضروری٬ یک موکاپ وستیبولار ماگزیلاری می توان استفاده شود.

موکاپی که دندان های خلفی را می پوشاند برداشته شود و بیمار با موکاپ آنله ی شش دندان قدامی گذاشته شود٬همانطور که قابل پیش بینی می باشد بعضی از این بیماران هنوز گریزان خواهند بود٬بقیه متقاعد خواهند شد که درمان های گسترده تر را بپذیرند.

مراحل کلینیکی Mock up وستیبولار ماگزیلاری:

موکاپ وستیبولار ماگزیلاری به سرعت و به آسانی در دهان بیمار ساخته می شود و این امکان را فراهم می سازد که نتیجه نهایی را واقعا˝ قابل رویت سازد.

باید یک ایندکس سیلیکونی از Maxillary Vestibular Mock up ساخته و همراه یک ماده همرنگ دندان در دهان بیمار گذاشته شود. پس از برداشتن سلیکون ٬ تمام سطوح وستیبولار دندان های ماگزیلاری توسط لایه نازکی از کامپوزیت پوشیده خواهد شد

در کلینیک ما٬ ماده ی مورد استفاده (Protemp 3M ESPE) می باشد یک رزین کامپوزیتی که یک واکنش گرمایی محدود ایجاد می کند و آسان تر از پلی متیل متاکریلات فراهم می گردد و کمتر در معرض تخلخل می باشد.

از آنجائیکه سینگلوم دندان های قدامی و کاسپ های پالاتال دندان های خلفی مشمول Wax up نمی شوند-ایندکس سیسیکونی داخل دهان با ثبات خواهد بود.همچنین در هر دو طرف٬ بوسیله ی مولرهای دوم ترمیم نشده (استاپ خلفی ) تثبیت می گردد.

 

 p11

شکل 11:یک ایندکس سیلیکونی از وکس آب وستیبولار ماگزیلاری ساخته شده و همراه رزین کامبوزیت های موقتی همرنگ دندان پر شده است.

 

 

p12-1

p12-2

شکل 12: به علت تطابق خوب مواد اضافه کمی باقی خواهد ماند.به کوتاه شدگی کانین توجه کنید.موکاب میتواند براحتی داخل دهان بیمار تغییر داده شود.

بعلت انطباق زیاد ایندکس٬ ماده اضافی حداقل خواهد بود و به آسانی بوسیله ی چاقوی جراحی یا اسکیلر پاک می گردد. پاک کردن و سمان کردن مجدد موکاپ توصیه نمی شود چون ممکن است آن را بشکند یا ظاهر آن را خراب کند. Mock up توسط مواد اضافی در مناطق گیر (اینترپروکزیمال) تثبیت گردیده است دندانپزشک باید توجه خاصی به مواد اضافی داشته باشد٬ چون آن می تواند با پروسه بهداشت دهان نرمال بیمار تداخل ایجاد کند.

 

 

p13-1

 

p13-2

 

 

شکل 13:نمای قبل و بعد یک بیمار خانم 27 ساله .بدون موکاب ارزیابی لبخند دشوار میباشد .در حالیکه او راحت نبود که دندانهای آسیب دیده اش را نشان دهد.

امبراژور لثه ای فقط به اندازه ای که برای نخ دندان کافی است باز شود. (مثل سوپر فلاس تا از میان آن بدون به خطر انداختن استحکام Mockup عبور کند).

همچنین ٬ پیشنهاد می گردد که مواد اضافه از سطح شیار لثه ای باکال به دقت پاک شود تا emergency profileو هارمونی جینجیوال رستوریشن نهایی بهتر مشخص شود.بیمار می تواند مطب را در حالیکه از Mock up برای مدت کوتاهی برای نشان دادن به اعضای خانواده و دوستان استفاده می کند ترک کند.به علت ضخامت کم موکاپ در نهایت خارج میشود.پس از ارزیابیMock up و ستیبولار ماگزیلاری در دهان بیمار٬ کمی تغییرات می تواند توسط تکنسین ایجاد گردد و در ادامه وارد دومین مرحله لابراتواری می گردد.

نتیجه:

بیماران دارای اروژن دندانی شدید٬ اغلب سیستم دندانی به شدت آسیب دیده دارند بنابراین ممکن است سیستم رستوریتیو قدیمی (بازسازی کل دهان بوسیله کراون ها) برای این جمعیت گسترده ی جوان بسیار تهاجمی باشد.

از نظر نویسنده٬تکنیک ادهزیو باید ارائه گردد تا ساختار دندان حفظ گردد و درمان های تهاجمی تر تا زمانیکه بیمار مسن تر گردد به تعویق انداخته شود.

اگر چه ادهزیو هر دو پروسه کلینیکی و لابراتواری را تسهیل کرده است٬ اما ترمیم این چنین بیمارانی بعلت مقدار تخریب شده هنوز یک چالش می باشد.

برای دستیابی به حداکثر حفاظت از ساختار دندان و زیبایی قابل پیش بینی تر و نتایج فانکشنال بهتر٬ یک ایده ی جدید ارائه گردید:تکنیک سه مرحله ای ٬ این تکنیک یک دسترسی تسهیل شده می باشد که بر همکاری بین دندانپزشک و تکنسین لابراتوار تأکید دارد.

در این مقاله فقط گام اول از تکنیک توضیح داده شده است. با استفاده از Mock up و ستیبولار ماگزیلاری ساده تکنسین لابراتوار می تواند اطلاعات پر ارزشی را بدست آورد و درمان سیستم دندانی به شدت سایش یافته می تواند در یک روش کمتر مطلق آغاز شود.

صرف زمان برای تشخیص اولیه نباید دندانپزشک را سست کند٬چون همکاری کامل بیمار در هر مرحله از تصمیم گیری بسیار مهم می باشد.در واقع به بیمار اجازه دهیم تا نتیجه نهایی را قبل از آغاز درمان تصور کند این به بیماران اطمینان دوباره می دهد و به آن ها کمک می کند تا درمان های وسیعتر را بپذیرند.

                                                                                                  

                                                                               پایان قسمت اول

                  

مفصل گیجگاهی فکی

منتشرشده در: خدمات

dr1
مفصل گیجگاهی فکی (TMJ )
این عضو از بدن از سر مفصل (کندیل)و حفره مفصلی (فوسا)، دیسک مفصلی و لیگامان ها تشکیل شده است. مفصل گیجگاهی فکی به منزله مرکز فعالیت های سیستم جونده است. حرکت این مفصل به وسیله عضلات جونده، فکی و عضلات کمکی انجام می گیرد. باید این مطلب را یادآور شد که هر نوع حرکت فک پایین توسط عضلات و اعصاب کنترل می شوند. ویژگی اصلی این مفصل، فعالیت همزمان و یکسان مفصل های چپ و راست هنگام باز و بسته شدن دهان است، یا به عبارت دیگر هر نوع حرکتی در مفصل یک طرف به همراه حرکتی متقابل در طرف دیگر است.
پس هر گونه جابه جایی یا آسیب دیدگی مفصل در یک طرف موجب درگیر شدن طرف مقابل نیز می شود. در این حالت همواره شکایت بیمار با وضعیت موجود مطابقت نداشته و ممکن است از طرفی که مفصل آسیب بیشتری دیده شکایت کمتری داشته باشد. از عوامل تاثیرگذار در عملکرد این مفصل، وضعیت دندان ها، شکل قوس دندان ها، ارتفاع و شکل آنها است.
طی زندگی و با مرور زمان موقعیت و ابعاد دندان، به علت جا به جایی و ساییدگی در حال تغییر هستند که نتیجه آن به دنبال تغییر عملکرد عضلات و فک هاست که در بیشتر افراد این تغییرات یکدیگر را جبران کرده و علایمی از بیماری را نشان نمی دهند. اما در برخی موارد به خصوص هنگام ایجاد تغییری ناگهانی در رابطه دندان ها با یکدیگر یا فک ها یا استرس شدید، امکان بروز گرفتگی عضلات (اسپاسم) یا سایر مشکلات عصبی عضلانی وجود دارد. صداهای مفصلی هنگام باز و بسته کردن دهان از علایم اولیه بروز مشکلات مفصل گیجگاهی فکی هستند.
این صداها در شروع بیماری به صورت واضح هنگام باز کردن و گاهی هنگام بستن دهان یا هر دو حالت به گوش می رسند، با پیشرفت بیماری، وضوح صداها کم شده اما تعداد آنها افزایش می یابد. معاینه این بیماران با هدف تشخیص دقیق و تعیین وجود عوامل مختلف و سایر اعضای آسیب دیده انجام می گیرد. آسیب دیدگی و وابستگی آن با سایر اعضای بدن بررسی شده و در صورت وجود اختلالاتی در سایر اعضا نسبت به درمان آنها، بیمار به دیگر متخصصان ارجاع داده می شود. بیماران قبل از مراجعه به پزشک باید به عوامل تاثیرگذار تشدید یا بهبود وضعیت و همچنین درد، وجود دندان قروچه یا فشردن بی هدف و دندان ها هنگام بیداری، نحوه تغذیه، شرایط روحی و میزان استرس توجه کافی داشته باشند. در صورت وجود مشکلاتی از این قبیل، هم زمان با دندانپزشک بیمار تحت درمان توسط متخصص داخلی، مغز و اعصاب و گوش و حلق و بینی نیز قرار می گیرد.
عواملی كه منجر به اختلالات مفصلی می شود متعدد است و شامل ساییدگی و پارگی و التهاب و ورم مفاصل، ضربه، استرس، بعضی پلاك های دندانی و فشردن و ساییدن دندان ها روی یكدیگر است. درد در رابطه با اختلالات مفصلی می تواند از كم تا شدید متغیر باشد. این عارضه ممكن است موقت یا مزمن باشد.

 

 

علایم و نشانه های اختلالات مفصلی (TMJ)شامل:

 

▪ عدم توانایی جویدن غذاها یا حتی خوردن فقط غذاهای نرم

سایش شدید دندانها  و دندان قروچه
▪ درد صورتی و حساسیت دندان ها و درد های فكی
▪ درد در داخل و اطراف گوش و اطراف چشم
▪ یك صدای «كلیك» یا حس تیز و دلخراش موقع باز كردن دهان و یا جویدن
▪ قفل شدن مفصل در باز و بسته كردن دهان مشكل ایجاد می كند
▪ سردرد که میتواند به شکل میگرن یا درد های بدون منشا خاص باشد
▪ گاز گرفتن ناصاف، زیرا یك یا بیشتر دندان ها تماس زودرس دارند.

افراد امكان دارد درد و حساسیت را حتی وقتی دهانشان را تكان نمی دهند هم احساس كنند، اما در بیشتر موارد درد و حساسیت با حركت دادن فك و یا جویدن بدتر می شود و نیز ناراحتی خسته كننده ای در فك و ماهیچه ها موقع برخاستن از خواب صبح ها وجود دارد كه به طور پیشرونده ای در سرتاسر روز بدتر می شود كه امكان دارد منجر به دندان قروچه شود.

علل ایجاد مشکلات فکی (TMJ):
درد و حساسیت TMJ می تواند ناشی از علل مختلف باشد.
به طور نرمال، TMJ به فكین اجازه می دهد كه به راحتی باز و بسته شوند. فك پایین انتهای گردی دارد كه «كندیل» نامیده می شود كه داخل و خارج حفره مفصلی هنگام صحبت كردن، جویدن و خمیازه كشیدن سر می خورد.
اگر حركت TMJ در قسمت چپ و راست هماهنگ نباشد، درد و سایر علامت ها پیشرفت می كند. دیسكی كه فك پایین را از جمجمه جدا می كند می تواند از موقعیتش منحرف شود و یا امكان این كه كندیل جابه جا شده و از مفصل درآید نیز وجود دارد كه منجر به درد و عدم توانایی باز كردن دهان و فك به طور كامل می شود. یك گاز گرفتن نامناسب نیز می تواند به این جابجایی كمك كند.
درد TMJ می تواند نتیجه ای از ضربه به فكین باشد این ضربه حتی میتواند در سالهای خیلی دور اتفاق افتاده باشد. مثل ضربه توپ فوتبال به صورت یا سیلی محکم در یک دعوا یا تصادفات رانندگی. حتی خوابیدن به یک سمت از صورت به مدت صولانی نیز میتواند این مشکلات را ایجاد کند.
اضطراب و افسردگی طولانی مدت نیز می تواند منجر به براكسیسم (دندان قروچه) شود. باز کردن بیش از حد دهان نیز می تواند منجر به ایجاد درد شود.
 

 

طریقه درمان :
درمان مشکلات مفصل گیجگاهی فکی طیف وسیعی را در بر می‌گیرد که از یک درمان دارویی ساده تا جراحی مفصل متغیر است.
درمان‌هاي غيرتهاجمي اختلالات مفصل فکي-گيجگاهي
ماساژ درماني انگشتي (acupressure)
طب سوزني
فیزیوتراپی
ماساژ
اقدامات پروتزی که شامل ساخت وسیله محافظ شبانه میباشد

مداخله‌هاي دارويي
تزريق درون مفصلي کورتيکواستروييد يا داروي بي‌حسي و یا تزريق درون نقاط عضلاني-‌فاسيايي آغازگر درد

درمان دارويي:
استامينوفن
داروهاي ضداضطراب
بنزوديازپين‌ها
داروهاي شل‌کننده عضلاني مثل متوکاربامول
داروهاي ضدالتهابي غيراستروييدي مثل ایبو بروفن
داروهاي ضد افسردگي سه حلقه‌اي
روش‌هاي درمان فيزیوتراپی
بيوفيدبک
الترا سوند
طب سوزنی
گرما درماني سطحي يا عمقي

ورزش‌هاي درماني:
حرکت جانبي فک
حرکت جلو آوردن فک
بستن فک در برابر مقاومت
باز کردن فک در برابر مقاومت
ورزش بالا دادن زبان
تحريک الکتريکي عصب از راه پوست
مداخله‌هاي روان‌شناختي
شناخت-‌رفتار درماني
روش‌هاي آسوده‌سازي
کنترل استرس
نجویدن آدامس و غذاهای سفت مثل ته دیگ

درمان پروتزی (قرار دادن محافظ دندان‌ها)

سال‌ها است که قرار دادن محافظ دندان‌ها با استفاده از اسپلينت و تطابق دايمي مناسب دندان‌ها به عنوان درمان اصلي اختلال TMJ به کار مي‌رود

محافظ شبانه یا بایت پلن
بایت پلن (٬نایت گارد) یک وسیله متحرک که ازجنس زرین پلاستیکی شفاف ساخته می شود٬اغلب به گونه ای طراحی می شود تا همه سطوح اکلوزال وانسیزال دندان های فک بالا یا پایین را بپوشاند.به طور مکرر در درمان بیمارانی با اختلالاتTMJ وبیماری های مرتبط با آن مانند سردرد و درد گردن استفاده می شود.یک مزیت بایت پلن ها این است که یک راه تقریبا˝ آسان٬ارزان وغیرمضر فراهم می آورد تا تغییرات برگشت پذیری در اکلوژن ایجاد کنند. هدف درمانی بایت اسپلینت در واقع بهبود فانکشن عضلات فک وTMJ برای بهبود درد مرتبط با اختلالات این سیستم ها می باشد. اگر چه دلیل بسیار شایع برای تجویز بایت پلن وجود دندان قروچه می باشد.

محافظ شبانه از جنس رزین آکریلی
این وسیله فقط شبها مورد استفاده قرار میگیرد و با تداخل در کار عظلات باعث از بین رفتن اسپاسم عظلات شده و جلوی سایش دندانها را میگیرد.


نکاتی را که باید در هنگام استفاده از این وسیله به آنها توجه نمود:


شبهای اول به علت عادت نداشتن ممکن است در ابتدای خواب کمی مشکل ایجاد کند ولی مطمین باشید پس از چند با استفاده به آن عادت خواهید کرد.
اگر شبهای اول باعث درد در فک شما شد از آن استفاده نکنید و سریعا به دکتر خود اطلاع دهید.
در طی یک هفته به علت تغییر در طول عظلات تنظیم آن به هم خورده و باید مجددا چک شود کاهی تا چند با ر باید کنترل شود.
 در طی روز باید وسیله را در محل مرطوب قرار دهید تا از تغییر شکل آن جلوکیری شود.میتوانید از وسایل نگهداری پلاکهای ارتودنسی استفاده کنید. جهت تمیز کردن روزانه با خمیر دندان و مسواک میتوان آن را تمیز نمود .جهت از بین بردن رنگهای چسبیده به آن از پنبه آغشته به سرکه استفاده کنید.هر هفته چند بار با قرص مخصوص ضد عفونی کننده فیتی دنت که از داروخانه ها میتوان تهیه نمود محافظ را تمیز کنید.


استفاده نکردن از این وسیله میتواند باعث ایچاد مجدد اسپاسم عضلات و در نتیجه بروز درد وسایش بر روی دندانها شود.

 
 
صفحه1 از3

آمار سایت

2216232
امروز
دیروز
هفته جاری
هفته گذشته
ماه جاری
ماه گذشته
بازدید کل
2931
4316
20138
2164734
87469
176447
2216232

آی‌پی شما: 54.80.148.252
امروز: پ، 27 مهر 1396 - ساعت: 16:07:54