ورود به حساب کاربری

نام کاربری *
رمز عبور *
مرا به خاطر بسپار.

implantzibaimaghalatimagevideofag contact-usfacebook 

بازسازی ادهزیو کامل دهان در سیستم دندانی با اروژن شدید تکنیک سه مرحله ای ، قسمت سوم

این مورد را ارزیابی کنید
(0 رای‌ها)

بازسازی ادهزیو کامل دهان در سیستم دندانی با اروژن شدید   تکنیک سه مرحله ای ، قسمت سوم

خلاصه: اروژن دندانی یک پاتولوژی است که مقدار زیادی دست کم گرفته می شود که امروزه روی تعداد کثیری از افراد جوان تاثیر می­گذارد. اغلب تخزیب دندانی پیشرفته فقط در نتیجه­ی تشخیص اولیه­ی نادرست نیست (اتیولوژی مالتی فاکتوریال سایش دندان) بلکه در اثر عدم مداخله­ی به موقع هم میتواند باشد.

یک کارآزمایی بالینی Fully adhesive را برای بیمارانی که اروژن شدید دندانی دارند را تست می کند که در دانشکده­ی دندانپزشکی ژنو در حال انجام است. همه بیماران به طور سیتمیک و انحصاری با تکنیک adhesive درمان شدند، که از آنله در ناحیه خلفی و از ترکیبی از ترمیم­های پرسلن باند شد. در سمت فاسیال و ترمیم­های غیرمستقیم کامپوزیت رزین در قسمت پالاتال در ناحیه­ی قدامی فک بالا استفاده می­شد. به منظور رسیدن به حداکثر نگه داری نسج دندان و پیش بینی فانکشنال­ترین و زیباترین نتیجه، یک مفهوم جدید را گسترش دادند تکنینک سه مرحله­ای، سه مراحل لابراتواری با سه مراحل کلینیکی جایگزین شدند که اجازه می­دهد به دندانپزشک و تکنسین های دندانی، که طور مداوم در طی درمان و انجام بازسازی Fully adhesive متقابلا اثر کنند.

در این مقاله سومین و آخرین مرحله­ی تکنینک سه مرحله­ای با جزئیات توضیح داده شده است.

 

p

 

pp

 

مقدمه: بیمارانی که اروژن شدید دندانی دارند اغلب تخریب شدید دندانی را نشان می­دهند مخصوصا در کوادرانت قدامی فک بالا، بعد ورتیکالی اکلوژن ممکن است کاهش داشته باشد و سوپراراپشن ساکت زائده­ی آلوئولار مربوطه ممکن است اتفاق بیفتد. اگر از اروژن در مراحل اولیه جلوگیری نشود در بازسازی Full mouth اکثرا انجام Full crown رایج ممکن است نیاز شود به علت تکنینک های Adhesive بهبود یافته تجویز برای کرون کاهش یافته است و یک روش محافظه کارانه تر ممکن است برای نگه داری ساختار دندان پیشنهاد شود و درمان تر تهاجمی ­تر به تعویق بیفتد مگر این که بیمار مسن باشد.

یک کارآزمایی بالینی که روش Fully adhesive را تست می کند در دانشکده دندانپزشکی دانشگاه ژنو در حال انجام است. همه­ی بیماران که اروژن دندانی پیشرفته جنرالیزه داشتند به طور سیستمیک و به طور انحصاری با تکنینک­تر adhesive درمان شدند که از آنله در ناحیه­ی خلفی و ترکیبی از ترمیم­های پرسلن باند شده در قسمت (BPRS) در سمت فاسیال (BPRS) و ترمیمی­های غیرمستقیم کامپوزیت رزین در سمت پالاتال ناحیه­ی قدامی فک بالا استفاده می­شود.

برای فهم بهتر یک خلاصه کلی از دو مرحله­ی قبلی پاراگراف هاي بعدی گفته می­شود :

مرحله­ ی اول: وکس آپ و ستیبولار فک بالا و پلن انكوزال

اولین مرحله­ی تکنینک سه مرحله­ای طوری طراحی شده است که به دندانپزشک و تکنسین­های دندانی و بیمار برای توافق بر سر نتیجه­ی عینی درمان نهایی قبل از شروع درمان برگشت­ناپذیر اطمینان می­دهد.

هدف اصلی تایید موقعیت پلی­اکلوزان انتخاب شده ترمیم نهایی است که به عقیده­ی نویسنده به طور زیادی در بازسازی Full mouth نادیده گرفته می­شود. در طي اولين ويزيت بیمار عکس­ها، رادیوگرافی و قالب­گیری با آلرژیات گرفته می­شود (همچنین شرح­حال و معاینه تکنیکی جامع). سرانجام ویزیت با یک رکورد فیس بو به پایان می رسد.

تکنسین­های لابراتوری دوکست تشخیصی را روی آرتیکولاتور Semi adjustable با فیس بو در موقعیت MIP قرار می­دهند. همچنین بدون تایید کلینیکی پلن اكلوزال یک وکس آپ Full mouth ممکن است قابل استفاده نباشد تکنیک سه مرحله ای پیشنهاد می کند که تکنسین ابتدا فقط وکس آپ سطح وستيبولاردندان های فک بالا را انجام دهد. در این زمان نه سینگلوم دندان های قدامی و نه کاليپ پالاتال دندان های خلفی نباید در برگرفته شود. با استفاده از عکس های بیمار تکنسین فقط روی زیبایی ظاهر سطوح فاسیال دندان های فک بالا با حداکثر آزادی خلاقیت تمرکز می­کند. یک مرحله­­ی حد وسط جهت بررسی این که مسیر درست است به کار برده می شود و Duplication وکس آپ و سیتبولار فک بالا با استفاده از یک ایندکس سیلیکونی مناسب انجام می شود که اولین مرحله­ی لابراتوری به اتمام می رسد.

تکنینک سه مرحله ای

 
ppp
 
 

در طی مرحله­ی کلینیکی ایندکس سیلیکونی با کامپوزیت رزین موقتی همرنگ دندان پر می شود و در دهان بیمار قرار داده می شود بعد برداشتن آن همه­ی سطوح باکال دندان های فک بالا با لایه­ی نازکی از کامپوزیت رزین پوشانده می­شوند که شکل مشخص ترمیم­های آینده را ایجاد می­کند (Mock up وستیبولار فک بالا).

این بازسازی Fully reversible (بازسازی کامل برگشت پذیر) کالپ های وستیبولار دندان های خلفی فک بالا و لبه­ی اینسیزورها اجازه­ی تصور کامل هم پلن الکوزان و و هم زیبایی ظاهر کلی ترمیم­های نهایی آینده را می دهد.

پارامترهای دندانی مختلف دیگر مثل سطوح لثه ای با مداخله­ی کامل بیمار به طور کلینیکی ارزیابی می­شود همان طوری که در مقاله­ی قبلی توصیف شد.

به علت Mock up وستیبولار فک بالا بیمار در مرحله­ی اولیه دوباره درباره­ی درمان عینی مطمئن می شود به جای این که بلافاصله خواهان شروع درمان باشد با قرارگیری Mock up عکس­هاس جدید گرفته می شود و تکنسین می­تواند متعاقبا به مرحله­های دوم پیشرفت کند.

مرحله­ دوم: وکس آپ الکوژن خلفی و اکلوژن جدید در یک ابعاد عمودی افزایش یافته آللوژنی:

مرحله­ی دوم لابراتوری با اکلوژن خلفی سر و کار دارد همچنین در این مرحله وکس آپ فقط کوادرانت خلفی، هم کست های فک بالا و هم فک پایین انجام می شود.

درکیسی با دندان­های شدیدا سایش یافته افزایش بعد ورتیکالی به منظور کاهش نیاز برای آماده سازی اساسی دندان در کل و جلوگیری از لزوم درمان های اندروتیک انتخابی در موارد خاص غیرقابل امتناع است.

برای هر بیمار VDO جدید به دلخواه روی آرتیکولار قرار داده می شود با ملاحظه ی هر دو، هم دندان های خلفی که حداکثر افزایش امکان پذیر برای نگه داری حداکثر بافت منیرالیزه مطلوب است و هم دندان های قدامی که نباید جدا از هم تنظیم شوند چون این تشکیل دوباره تماس های بین قوسی قدامی و راهنمای قدامی مربوطه را به خطر می اندازد. همچنین VDO جدید باید همیشه به طور کلینیکی قبل از شروع هر درمان برگشت ناپذیر تست شود.

مرحله ی سوم به تست کردن بیمار که آیا می تواند با اکلوژن درمانی جدید تطابق یابد اختصاصاً پیدا می کند. همانطور که در مقالات قبلی نویسنده توضیح داده شده تکنسین های لابراتوری فقط 2 پرمولر و اولين مولر در هر سکتانت را وکس آپ خواهند کرد به این منظور كه نمای اکلوژن مطرح شده برای ترمیم نهایی را دوباره ایجاد کنند.

4 ایندکس سیلیکونی تهیه می شود ایندکس دوپلیکیت شده وکس آپ یک کودرانت خلفی است به بیمار برای قرار ملاقات بعدی وقت داده می­شود در این زمان دندانپزشک توضیح می دهد که درمان برگشت پذیر بعدی انجام خواهد شد اگرچه این اکلوژن بیمار را تغییر خواهد داد. ایندکس های شفاف با کامپوزیت رزین قبل قرارگیری در دهان بیمار پر می شود به علت شفافیت یک کامپوزیت رزین لایت کیور می تواند به کار برده شود. بدون هیچ گونه آماده سازی (فقط اچ کردن و باند کردن) سطوح اکلوزال همه­ی پرمولر و مولرهای اول با یک لایه­ی نازک از کامپوزیت رزین ترمیم می شود که دوباره وکس آپ تشخیصی مربوطه را تهیه می کند. تکنینک سه مرحله ای یک ویزیت اختیاری را بافاصله­ی تقریبا یک ماهه پیشنهاد می کند که تطابق بیمار با VDO جدید ایجاد شده را ارزیابی می کند. آللوژن جدید به دست آمده منحصر بفرد است که در آن اگر قدامی تماس طولانی مدت ندارند درجه­ی این تغییرات اپن بایت از یک طرف به مقدار افزایش VDO که موردنیاز است و از طرف دیگر به اورلپ ورتیکالی اصلی بیمار و شدت تخریب لبه­ی اينينرال بستگی دارد.

بیماران باید بدانند زیبایی ظاهر لبخندشان می تواند در مرحله­ی انتقالی درمان بدتر جلوه کند مخصوصا در مواردی که تخریب شدید دندان های قدامی را داریم. بدتر جلوه کردن لبخندشان به این علت است که دندان­های خلفی فک بالا به وسیله­ی کامپوزیت رزین موقت خلفی بلندتر شده است درحالی که لبه­ی اینسیزال دندان های قدامی فک بالا هنوز ترمیم نشده اند.

 

 p1

p1-2

شکل 1- سه مرحله­ی قبل از درمان (سمت چپ) و در اتمام مرحله­ی دوم کلینیکی (سمت راست) چون دندان­های قدامی ترمیم نشده اند در این مرحله بیماران راهنمای قدامی را از دست می دهند. وزیبایی ظاهرشان بدتر جلوه می­کند. دندان­های قدامی خیلی به خطر می افتند و لبخند معکوس ایجاد می شود.اگرچه به طور معمول بیماران واکنش خوبی را به مرحله­ی انتقال نشان می دهند چون آن­ها جلسه­ی Full mouth را قبول کردند بنابراین دوباره مطمئن می شوند هنگامی که نتیجه نهایی درمان را ببينند.

گاهی اختلال صحبت کردن را همچنین می توان انتظار داشت هنگامی که دندان های قدامی جدا از هم تنظیم شده اند و هوای بیش تری می تواند در طی تلفظ کلمه­ی S رها شود.اگرچه بیماران به طور معمول بعد از اولین مرحله ­ی کلینیکی خیلی هیجان زده هستند که این فاز در همان استرس زا و غیرقابل تحمل بوده است. دومین مرحله­ی کلینیکی ایجاد شده تا کار دندانپزشک را بدون توجه به نتیجه­ی نمایی بازسازی Full mouth ساده تر کند. در نتیجه برای همه­ی بیماران تصمیم گرفته شده که برای متقارن کردن ترمیم دندان های قدامی هنگامی که ترمیم کوادرانت خلفی پا موقت است تلاش نکنند. به علت Mock up فک بالا اولین مرحله­ی کلینیکی بیماران خیلی اعتماد دارند چون تصوری از طرح درمان دارند و کاملا از قبل توضیح داده شده است. سپس این مرحله انتقالی بدون شکایت اصلی پذیرفته شده و هیچ کدام از بیماران که در این مطالعه به کارگرفته شدند به نوسازی زودتر دندان­های قدامی نیاز نداشته. بیشترین ایرادی که توسط دندانپزشکان همکار به عمل آمده به این تکنیک این است که بدون راهنمای قدامی مناسب است، یک اکلوژن جدید در یک VDO افزایش یافته نمی تواند به درستی ارزیابی شود. اگرچه امروزه دلیل علمی محکمی برای حمایت از این ایراد وجود ندارد در تجربه­ی نویسنده بیماران همه فانکشن خوب دارند برای یک دوره کوتاه و بدون تماس های قدامی.

سرانجام برطبق تکنیک سه مرحله­ای همه­ی بیماران که برای درمان مراجعه کردند باید قبلا از شروع درمان یک مشاوره با یک متخصص در زمینه­ی بیمار­های تمپورو مندیبولار داشته باشند به این منظور که وضعیت کلینیکی مفصل هایشان را بررسی کنند.

همچنین مرحله­ی کلینیکی(کامپوزیت رزین موقتی خلفی) به طور کامل برگشت پذیر است اگر نشانه­های یا علایم از دیس فانکشن تمپورو مندیبولار رخ دهد اکلوژن موقت ترمیم های کامپوزیت رزین می تواند به آسانی تغییر داده شود یا به طور کامل از دندان­های خلفی آماده نشده حذف شود.


مرحله­ی سوم: راهنمای قدامی

در پایان مرحله­ی دوم یک ساپورت اکلوژن خلفی ایجاد شده همان طور که قبلا گفته شده به علت حضور کامپوزیت رزین موقتی خلفی، دندان های قدامی جدا تنظیم می­شوند. در نتیجه مرحله­ی سوم تا آخر سه مرحله­ ای با ترمیم­های قدامی سر و کار دارد (تشکیل دوباره یک راهنمای قدامی پایدار با فانکشنال مناسب)

ترمیم دندان های قدامی مگزیلا، یک درمان با حداقل تهاجم (روش ساندویچ).

به طور معمول سمت پالاتال دندان­های قدامی مگرزيلا با ترکیبی مخرب از اروژن و اتريژن که منجر به از دست دادن قابل توجه دندان می شود متاثر می شوند بعد از دست دادن مینا عاج اكسپوز می شود که ماده­ای است که سریع سایش پیدا می کند که منجر به ایجاد شکل مقعر می شود و خیلی اوقات ضعیف شدگی و شکستگی لبه­ی اینسیزال رخ می دهد.

به دنبال گایدلاین­های برای مفاهیم بازسازی رایج دهان مانند به خطر افتادن ساختار دندان باید Full crown Coverage (روکش کامل تاجی) دریافت کنند. به منظور قرارگیری مارژین های crown در سطح لثه ای کل ساختار کرونال دندان، فرمزيال، دیستال با اطمینان برای مسیر بازسازی crown برداشته می شود.

 

p2

 

شکل 2- اینسیزوهای دندان­های فک بالا دندان هاي چيزل شکل (قلم) هستند به منظور این که مناطق گیر را حذف کنیم و حداقل mm1 دورتا دور دندان­ها را آماده کنیم آماده سازی تاج نمی تواند محافظه کارانه انجام داد. فقط روکش می تواند شکل مثلثی این دندان را حفظ کند به علت مارژینال فاسیال ترمیم.

کل سمت فاسیال به طور قابل توجهی در پروسه­ی آماده سازی 5/1 میلی متر ماژرین شولدر پرسلن برای گروه­هایی پرسلن فیوز شده با فلز (PFM) برداشته می­شود.

حتی وقتی کرون­های تمام سرامیک محافظه­کارانه تر تطابق می یابد دندانپزشک هنوز مجبور است که آندركات­های مزيال و دیستال را حذف بکند و لبه­های تیز را صاف کند که منجر به آماده­سازی غیرتهاجمی بالایی از دیوارهای اگزیال می­شود.

چندین مطالعات اهمیت ریج­های مارژینال را برای دندان­های خلفی نشان داده­اند.

ترمیم­هایی که به سمت فریال و دیستال گسترش دارند مانند ترمیم­های MOD به طور زیادی روی استحكام دندا­های قدامی ترمیم شده و اثر می گذارند.

به نظر نویسنده مارژینال ریج های مزيال و دیستال دندان­های قدامی اهمیت مشابه ­ای همانطور که برای دندان­های خلفی توصیف شده در تعیین استحكام ساختاری دندان دارند به عنوان یک فريم ورك برای مينا درنظر گرفته می شود. بنابراین حذف این مارژینال ریج های مزيال و دیستال دندان­های قدامی می تواند انعطاف پذیری دندان را به خطر بیاندازد. (تئوری راکت تنیس)

 

p3

شکل 3- حتی اگرچه این دندان­ها شدیداً از نظر ساختاری به خطر افتاده اند. لایه مینا، باقی می ماند مارژینال فریال و دیستال که هنوز دیده می شوند را حفظ می کند. مانند فریم خارجی راکت تنیس. این باندهای مینا ممکن است نقش قابل توجهی در استحكام دندان ایفا کند.

آماده کردن چنین دندان­هایی برای کرون (روکش)، تخریبی که به وسیله­ی پروسه­های سایش ایجاد شده را تکميل خواهد کرد. درمان ریشه انتخابی لازم خواهد شد کم نیست و سپس Post ها استفاده خواهند شد تا از گیر کرون­های نمایی مطمئن شویم.

فقط تعدادی مقاله منتشر شده­اند که تحقیقاتی روی میزان بقای­کرون روی دندان طبیعی زنده انجام داده­اند و مطالعات فالوآپ طولانی مدت روی بقای دندان غیر زنده کرون شده در بیماران خیلی جوان وجود ندارد.

اگرچه هنگامی که دندانی لق می شود مشکلاتی که ایجاد می شود مربوط به Vitality (زنده بودن) آن است. مانند ضایعات پری اپیکال، تغییر رنگ­ها، شکستگی­های ریشه و غیره به خوبی ثبت شده اند. به منظور جلوگیری کرون از درمان­های تهاجمی از یک طرف و به منظور نگه داری دندان وايتال از طرف دیگر یک روش آزمایشگاهی از ترمیم دندان­های قدامی فک بالا در بیمارانی که با اروژن شدید دندانی متاثر می شوند درحال حاضر در دانشگاه ژنو دانشکده­های دندانپزشکی تحت بررسی است.

مفهوم حداقل درمان تهاجمی نویسنده شامل بازسازی سمت پالاتال با کامپوزیت رزین (مستقیم یا غیرمستقیم که بعدا در این مقاله توضیح خواهد شد) و ترمیم سمت فاسیال با روکش­های سرامیک است.

نتیجه­ی نهایی که با محافظه کارانه ترین روش ممکن به دست آمده است به طوری که باقی مانده ساختار دندان حفظ شود و در وسط بین دو ترمیم مختلف قرار داده شود (روش ساندویچ شكل 4).

 

 

p4

شکل 4- روش ساندویچ: حداقل آماده سازی دندان، نگهداری ساختار دندان، دندان­های قدامي فک بالا سایش یافته که در بین 2 ترمیم adhesive باقی مانده است. انجام می شود در 2 مرحله ­ای اول کامپوزیت رزين سمت پالاتال روکش سرامیک در سمت فاسیال.

یک آزمایش still اما با امید بخشی بالا روش اولترا کانزرواتیو است که هر دو اصول اساسی biomimetics و تکنولوژی adhesive را اجرا می کند اخیراً بوسیله­ی magn و همکارانش منتشر شده است.

تخریب شدید دندان­های قدامی که بدون پیروی از قوانین کلاسیک آماده سازی کردن ترمیم شده اند که معمولا نیاز به قرارگیری ماژرین­های ترمیم روی ساختار­های عمقی دندان دارد. برعکس دندان­های با ضایعات کلاس III شدید که به طور مستقیم با ترمیم­های کامپوزیت رزین Adhesive ترمیم شده بودند قبل از آماده سازی روکش فاسیال انجام می­شد که با کامپوزیت رزین به عنوان یک بخش جدایی ناپذیر درمان می شدند. به اصلاح دیگر یک قسمتی از ماژرین­های روکش روی کامپوزیت رزین قرار داده می شود. حدود این ابداعی در امتداد خطوط تکنینک سه مرحله­ای حرکت می کند. همانطوری که دندانی که با روکش­های سرامیک فاسیال ترمیم شده بودند قبلا کل سطح پالاتال با کامپوزیت رزین ترمیم می شود. همچون روش اولترا کانزرواتیو که نمی تواند با هرنوع از آماده سازی فول کرون تطابق یابد.

برای همه‑ی بیماران که در مطالعه­ی بیماران بالینی آینده نگر شرکت کردند یک فالوآپ سختی برنامه ریزی شده تا اطلاعات بقا و سرانجام میزان عوارض چنین ترمیم­های قدامی جدیدی را جمع­آوری می کند. پروتکل دقیق و نتایج ابتدایی مطالعه، موضوع مقاله دیگر خواهد شد.

 

 

p5

شکل 5 : در طی اتمام مرحله دوم ، بیمار اکلوژن خلفی با ثباتی خواهد داشت. برای بازسازی نمای پالاتالی دندان های قدامی بالا قبل از ترمیم آنها با ونیر کامل ، تکنسین می تواند حق انتخاب داشته باشد بین کامپوزیت رزینی مستقیم یا غیر مستقیم. در این کیس خاص ، ترمیم کامپوزیت غیر مستقیم ترجیح داده شده است. ار آنجایی که فضای بین اکلوزالی مورد تردید بوده و راهنمای قدامی در لابراتوار به نحو بهتری می تواند بازسازی شود.

                                  

سمت پالاتال کامپوزیت رزین مستقیم یا غیر مستقیم?

بعد یک ماه از عملکرد با ترمیم­های کامپوزیت رزین اکلوژن خلفی آن بررسی می شود که آیا بیمار احساس راحتی با اکلوژن جدید می کند یا نه. سپس دو قالب گیری آلرژینات و رکورد فیس بو جدید گرفته می­شود. به منظور سوار کت­های در MIP و یک ثبت بایت الکوزال قدامی همچنین لازم می­شود.

تکنسین­هاتی لابراتواری کست­های مانت شده را بررسی می کنند که مرحله­ی دوم صحیح انجام شده است یا نه. به عبارتی دیگر تکنسین باید چک کند که موقعیت بین اکلوزان در موقعیتی برنامه ریزی شده بود واقعا قرار گرفته است یا نه و دندان­های خلفی با کامپوزیت رزین موقت شبیه وکس آپ اصلی به نظر می رسد. به علت حضور مولرهاي دوم ترمیم نشده. یک بررسی تعیین از مقدار VDO افزایش یافته است در هر زمان امکان پذیر باشد. نوع ترمیم که بهترین صورت ترمیم سمت پالاتال دندان­های قدامی فک بالا را نشان میدهد سپس انتخاب می شود (به طور مثال کامپوزیت رزین مستقیم و غیرمستقیم)

اگر فضا کاهش یابد (کمتر از mm1) کامپوزیت رزین می تواند به صورت مستقیم انجام شود که هم زمان و هزینه را صرفه جویی می کند (هیچ هزینه­ی لابراتوری برای آنله هاي سمت پالاتال وجود ندارد و فقط یک قرار ملاقات لازم می شود) اگر فاصله­ی اینتراکلوزال بین دندان­های قدامی می باشد و به جای قابل توجه کامپوزیت­های رزین Free hand می توانند ثابت شد که خیلی چالش انگیز باشد.

زماني كه دندان­ها يك تركيبي از سطوح پالاتال، انسیزال و فیشيال آسيب ديده (به خطر افتاده) را نشان مي­دهند، مشاهده مورفولوژي كامل دندان­ها دشوار است، بخصوص زماني كه در اين مرحله ترميم مي­كنيم فقط سطح پالاتال با رابردم گذاشته مي­شود. بنابراين نتيجه غيرقابل پيش­بيني است و وقت زيادي هدر مي­رود.در چنين شرايطي، ساخت انله­هاي پالاتالي در لابراتور واضحاً مزايايي دارد،که شامل مقاومت در مقابل فرسايش بيشتر و دقت بالاتر در طول ساخت فرم نهايي میباشد..

 

 

p6

شکل 6: تراش آنله پالاتالی . فقط مقدار کمی از تماس های پروگزیمالی تراشیده می شود ، جهت ایجاد فضا در طی تریم کردن دای ها بر روی کست اصلی. آج متعاقبا تمیز خواهد شد به دنبال آن توسط فرز الماسی لایه سطحی کمی برداشته می شود. توجه شود که به علت فرایند سایش یک نمای تراش چمفر مانند از قبل روی دندان مشاهده می شود.

انله­هاي پالاتالي: آماده­سازي دندان

در اين مورد، مسير غيرمستقيم انتخاب شده است. كلينیسين يك قرار ملاقات براي آماده­سازي انله­هاي كامي شش دندان قدامي فك بالا برنامه­ريزي خواهد كرد. اين تراش مي­تواند يك پروسه سريع و آسان باشد.درحقيقت، در موارد اروژن­هاي دنداني شديد، سطح پالاتال دندان­هاي قدامي فك بالا عموماً نسبت به ساير دندان­ها بيشتر تأثير مي­پذيرد.با شرايط توصيف شده، پروسه­هاي اروژن و سايش فضاي لازم براي انله را فراهم كرده است و تراش اضافي دندان زماني كه جدايي دندان قدامي توسط افزايش VDO ايجاد شده است نياز نمي­باشد.

به علاوه، با يك نگاه نزديك­تر، قسمت سرويكالي نزديك لثه بطور معمول يك تراش شبه چمفر با يك لايه نازك مينا را نشان مي­دهد.به واسطه­ي عمل بافرينگ هم مايع شيار لثه­اي و هم پلاك، اين لايه نازك مينا درمقابل حمله اسيدي محافظت مي­شود و حضورش يك كيفيت بالاتري از چسبندگي را فراهم مي­كند. باتوجه به اينكه تراش چمفر بالاي لثه واقع شده و نيازي به گسترش مارجين­ها به زير لثه نيست مراحل بعدي ترميم آسانتر مي­شود (براي مثال، قالبي­گيري و باند كردن روكش­هاي نهايي).

تنها موارد مورد نياز باز كردن كم كانتكت­هاي بين دنداني بين دندان­هاي قدامي ماگزيلا بوسيله­ي تراش دادن و صاف كردن لبه اينزال با برداشتن منشورهاي مينايي حمايت نشده.عاج سطح پالاتال بوسیله یک پامیس فاقد فلوراید تمیز شده و سطحی ترین لایه با فلزهای الماسی مناسب برداشته می شود.به علت اين تراش اندك دندان، حساسيت افزايش نمي­يابد. درنتيجه رستوريشن موقتي در طول زمان موردنياز براي تكنسين­هاي لابراتوري جهت ساختن­هاي انله­هاي سطح كامي نياز نمي­باشد.بعد از قالب­گيري نهايي، جلسه ويزيت با يك ثبت بابت قدامي از موقعيت مكانيزم اينتر كامپيديشن بيمار نتيجه­گيري مي­شود.( MIP: حداكثر بستن دندان­ها)

 

p7

شکل 7: در طول ساخت كامپوزيت­هاي رزيني پالاتالي، تكنسين و كلنسين مي­توانند تصميم بگيرند تا تمام طول وينرهاي آينده را بازسازي كنند يا لبه­هاي اينزال را كمي كوتاهتر حفظ كنند.

مرحله سوم لابراتوري؛ ساخت انله­هاي پالاتالي كست اصلي فك بالا

شامل تراش­ها براي انله­هاي پالاتالي در MIP برروي آرتيكولاتور مانت مي­شود.ركورد ديگر با فيس­بو در اين مرحله لازم نيست، چون اطلاعات درمورد چگونگي قرارگيري كست­ها در آرتيكولاتور لولایی بوسيله كست مانت شده­ي قبلي فك پايين مهيا شده است.

همزمان با اينكه كانتكت­هاي بين دنداني برداشته مي­شود قبل از قالب­گيري، دندان­هاي قدامي، دندان­هاي قدامي فك بالا همچنين به آرامي working cost از يكديگر جدا مي­شوند، كه ترميم كردن داي­ها را تسهيل مي­كند.

تكنسين­هاي لابراتوري به طور خاص موظف به تمركز برروي شكل انله­هاي پالاتالي در نماي:

1) ايجاد راهنماي قدامي فانكشنال كافي

2) بهينه­سازي جابجايي آينده بين انله­هاي پالاتالي و ونیر.

در اين مرحله، تكنسين لابراتوري هم مي­تواند به طور مستقيم انله­هاي پالاتالي را بسازد هم مي­تواند تصميم بگيرد تا بطور كامل دندان­هاي قدامي فك بالا را واكس­آپ كند به منظور ديد بهتر اتصال آينده بين انله پالاتالي و ونیرفيشیالی مريوطه.

اين يك مرحله پر زحمت و سخت است، و هر تكنسين لابراتوري، كه در اين پروژه خيلي درگير است، يك راهكار كمي متفاوت انتخاب كرده است. در طول ساخت رزين كامپوزيت كامي، تكنسين و كلينسين مي­توانند تصميم بگيرند كه طول نهايي وينرهاي آينده را بازسازي كنند يا لبه­هاي اينزال را كمي كوتاهتر حفظ كنند.

در موارد اروژن­هاي شديد دنداني، سطح فيشيال دندان­هاي فك بالا، بطور مشخص درگير مي­شوند و لايه مينايي نازك شده، باتوجه به اين نكته دندان زردتر به نظر مي­رسند- عاج كه به تنهايي در سطح لبه­هاي انسیزال اكسپوز مي­شود، مي­تواند همچنين رنگ بگيرد.نتيجتاً، بيماران با اروژن دنداني پيشرفته، بطور رايج از رنگ دندان­هايشان شكايت مي­كنند كه مانند تعداد ديگري از مردم قرباني سفيد كردن دندان­ها كه وسواس فكري جوامع مدرن است، مي­شوند.

اگر كسي تصميم بگيرد كه طول دندان را قبل از ساخت ونیر هاي فيشيال بوسيله انله های پالاتالی افزایش دهد به بیمار آگاهی داده شود که ممکن است يك ناهماهنگي رنگي با سطوح وستيبولار وجود داشته باشد. رنگ انله­هاي پالاتاي متفاوت خواهد بود، چون اين وسيله­اي براي هماهنگ كردن رنگ ونیرهاي فيشيال بجاي سطوح فيشيال ترميم نشده­ي دندان.نمی باشد و فقط سطح پالاتالی دندان را میپوشاند.

عموماً بيماران خيليدوست دارند دندانهای قدامی بلند تری داشته باشند.

خيلي اهميت دارد كه تكنسين يك نوع قلاب در سطح لبه انسیزال بسازد (استاپ انسیزالي)، كه از مواد مشابه رسيتوريشن­ها ساخته مي­شود و به قرارگيري و ثبات انله در طول پروسه­ي بايدينگ كمك خواهد كرد.

 

 

p8

شکل 8: براي تسهيل قرارگيري در طول باندينگ انله هاي پالاتالي، يك قلاب كوچك ساخته شده است. اين استاپ اسنزالي به آساني در طول پرداخت و پاليش كردن برداشته خواهد شد. توجه داشته باشيد كه در اين بيمار تصميم براي بازسازي كل طول دندان با كامپوزيت­هاي رزيني پالاتالي گرفته شده است.

سومین مرحله كلينيكي: بازسازي مجدد كانتكت­هاي قدامي و راهنماي قدامي

زماني يك روش غيرمستقيم انتخاب مي­شود. يك جلسه ويزيت اضافي براي تحويل رستوريشن­هاي پالاتي نهايي لازم است.

درحالي كه تراش و آماده­سازي دندان و قالب­گيري نهايي براي كامپوزيت­هاي رزيني پالاتالي غيرمستقيم مراحل ساده­اي هستند، باندينگ اين رستوريش­ها ممكن است يك مرحله نخست باشد، نه تنها بدليل ديد سخت­تر به ناحيه عمل، همچنين بدليل لزوم تضمين كنترل رطوبت.

كامپوزيت­هاي رزيني خلفي رستوريشن­هاي موقتي هستند و بنابراين، استفاده از رابردم ضروري نيست درحالي كه انله­هاي پالاتالي رستوريشن­هاي دائم و نهايي هستند و شرايط باندينگ بايد به بهترين نحو باشد.

براي اطمينان از بهترين شرايط براي پروسه­هاي چسباندن، بعد از قرارگيري رابردم، هر انله يكبار بوسيله رزين كامپوزيت هيبريد باند مي­شود (مانند: مايديس، كلتن/ والدنت) با دنبال كردن پروتكلي كه بوسيله P.Magne براي وينرهاي سراميكي آماده شده است.تنها تفاوت اين است كه سطح داخلی رزين كامپوزيت انله­هاي پالاتالي بصورت ميكرو سند بلاست شده است و شامل فلوريديك اسيد نمي­باشد. براي ايزوله­ي صحيح مارجين­ها، لازم است كه يك كلامپ بر روي دنداني كه انله را دريافت مي­كند قرار دهيم وگرنه رابردم با مارجين­ها همپوشاني خواهد كرد.

باتوجه به اينكه زيرلايه بيشتر دنتین اسكلروتيك است، و طول رستوريشن نهايي گاهي اوقات دو برابر طول اصلي ساختار باقي مانده­ي دندان است نياز به باندينگ خيلي مهم است.

 

p9

         شکل 9: پروسه باندينگ يك انله پالاتالي استفاده از رابردم خيلي اهميت دارد. براي دسترسي به مارجين ضروري است كه يك كلامپ روي دنداني كه انله را دريافت مي­كند قرار داد. زماني كه باندينگ رستوريشن كامل شد، كلينیسين كلامپ را برخواهد داشت و آن را روي دندان مجاور براي باند انله بعدي قرار خواهد داد.

موفقيت تنها مي­تواند از يك طرف بوسيطه شرايط ايده­آل باندينگ تضمين شود و همچنين بوسيله حضور انامل در سرتاسر مارجين­هاي هر انله البته بجز سطح انسیزال.ز ماني كه دندان بوسيله رابردم ايزوله مي­شود، پروسه باندينگ به تنهايي پيچيده نيست، چون استاپ­هاي انسیزالي به قرار گيري انله­هاي پالاتالي كمك مي­كند. نقطه­هاي تماس بين دنداني اغلب يك نگراني نيست، و مارجين­ها فوق­لثه­اي هستند.

 

p10

شکل 10:سومين مرحله كلينيكي. كلوزآپ كلينيكي قبل و بعد از باندينگ شش انله­ي رزين كامپوزيتي پالاتالي را نشان مي­دهد.تمام طول وينرهاي آينده در اين مرحله مياني درمان بوسيله انله­هاي پالاتالي بازسازي شده است. اين روش واضحاً براي تكنسين لابراتوري خيلي سخت­تر است.

 

p11

شکل 11: كلوزآپ كلينيكي قبل و بعد از باندينگ شش انله رزين كامپوزيتي پالاتالي را نشان مي­دهد. در اين بيمار ابعاد صورتي- دهاني بدست آمده­ي دندان ترميم شده بطور غيرطبيعي بزرگتر به نظر مي­رسد. اين وابسته است به اين واقعيت كه دندان­ها در اين مرحله از درمان به طول نهايي خود بازسازي نشده بودند.

 

 

p12

شکل 12: در تكميل مرحله سوم، بيمار براي mock-up تشخيصي نهايي: كه در اين مرحله فقط شش دندان قدامي ماگزيلا را شامل خواهد شد، آماده شده است.

واكس آپ براي اين دندان­ها و mock-up بعد مراحل ضروري هستند، نه تنها راي تأييد شكل نهايي وينرها، بلكه همچنين براي ايجاد كليدهاي سليكوني كه آماده­سازي وينر را راهنمايي مي­كند و به عنوان الگو براي رستوريشن­هاي موقتي عرضه مي­شود.

سطح فيشيال: وينرهاي سراميكي

رستوريشن­هاي سطح پالاتال دندان­هاي قدامي ماگزيلا شامل يك تكنيك سه مرحله­اي مي­شود. در اين مرحله، بيمار به شرايط اكلوزالي كاملاً ثابت رسيده است (در كوادرانت­هاي قدامي و خلفي) بنابراين كلينسين مي­تواند بدون فشار و استرس در جهت تطبيق براي تكميل درمان و نوع رستوريشن­ها تصميم بگيرد.

عموماً، دندان­هاي قدامي منديبل تنها درمان جزيي نياز دارد و مي­توان در خيلي از موارد، با كامپوزيت­هاي رزيني مستقيم ترميم شود. قبل از قرادهي رستوريشن­هاي رزين كامپوزيتي موقتي خلفي با انله­هاي سراميكي يا رزين كامپوزيتي، ارجع است كه رستوريشن سطح فيشيال دندان­هاي قدامي ماگزيلا كامل شود.

 

 

p13-1

 

p13-2

 

شکل 13: سه كليد سيليكوني از واكس آپ شش دندان، قدامي ماگزيلا بدست آمده­اند: يكي براي mock-up، ديگر براي كاهش ريداكشن فيشيالي و سومي براي كاهش انسیزالي. ايندكس براي mock-up دوباره بعد از تراش دندا ن براي ساخت رستوريشن­هاي موقتي استفاده خواهد شد.

براساس پروتكلي كه در دانشگاه ژنوا دنبال مي­شود فيبرهاي سراميكي فيشيايي را براي رستوريشن­هاي دائمي مطرح كرده است. يك mock-up دوم براي شش دندان قدامي ماگزيلا توصيه شده است.

در طول واكس آپ، تكنسين بايد بوسيله mock-up وستيبولار ماگزيلا كه در آغاز تكنيك سه مرحله­اي ايجاد شد، راهنمايي شود و آن را با اكلوژن جديد بيمار تطبيق دهد.چون قرارگيري پلن اكلوزال و افزايش VDO ممكن است كمي متفاوت باشد با آنچه ابتدا صورت گرفته است، طول دندان­هاي قدامي ماگزيلا بايد در طول جلسه mock-up دوم مجدداً تأييد شود.اگر توافق بيمار روي شكل نهايي دندان­هاي قدامي ماگزيلا بدست آمد، 2 ايندكس سيليكوني براساس واكس آپ ساخته مي­شود تا كلينسين را در طول آماده­سازي وينر راهنمايي كند.(شکل 13)

آماده­سازي وينر كه پروتكل­هاي استاندارد را دنبال مي­كند به تفصيل بوسيله نويسندگان ديگر توسعه و توصيف شده است.(شکل 14)

 

 

p14-1

شکل 14:نماي كلينيكي اوليه­ي يك بيمار مذكر 27 ساله، قبل و بعد از باندينگ شش و ينر سراميكي قدامي ماگزيلا. توجه كنيد به سلامتي لثه و كمترين ميزان تراش دندان ترميم برطبق اصول روش سه مرحله­اي انجام شده است. سه مرحله بعدي قرارگيري رزين كامپوزيت­هاي موقتي خلفي راش امل خواهد شد.

 

 

p15

 

شکل 15: دو وضعیت متفاوت کلینیکی در طی مراحل باندینگ ونیر فشیال.توجه شود که در شکل   مینای فشیالی حفظ گردیده است.اما در شکل فرایند سایش بطور فزاینده ای نمای فشیالی دندان را تحت تاثیر قرار داده است.

تنها تفاوت ميان اين مقاله و دستور كار وينرهاي خيلي قديمي­تر اين است كه سطوح پالاتالي دندان­هاي قدامي ماگزيلا به عنوان يك جزء اساسي دندان­هاي مربوطه درنظر گرفته مي­شود و تلاش خاصي براي قرارگيري مارجين­هاي آماده شده­ي فيبرها برري ساختار دندان صورت نمي­گيرد. به علاوه، مفهوم تتوضيح داده شده يك پوشش انسیزالي را به فرم يك پله مقايسه مي­كند. با مارجين وينر سراميكي كه روي حجم انله كامپوزيت رزيني پالاتالي قرار داده شده است. (شکل15)

در شرايطي كه طول انسیزالي دندان­هاي قدامي ماگزيلا شديداً كاهش يافته است و حجم دندان مربوط متعاقباً بوسيله انله­هاي پالاتالي مجدداً بازسازي شده است. تصميم بايد براين اساس گرفته شود كه آيا كل طولي كه بوسيله كامپوزيت رزيني اضافه شده است برداشته شود يا اينكه قسمتي از آن قبل از بازسازي دندان با وينرهاي فيشيالي باقي بماند.

ترجيح نويسنده اين است كه طولي كه بوسيله انله­هاي پالاتالي اضافه شده است بطور كامل برداشته شود و تنها طول اصلي دندان در سطح فيشيال باقي بماند.(شکل16) منطق براي اين روش دوري كردن از قرارگيري مارجين وينرها در تقعر پالاتاري دندان با سرويكالي­تر حركت دادن آن است. به علاوه بدون لايه رزين كامپوزيتي، ساخت وينر تسهيل شده است چون يك رنگ يكنواخت تر روي سطح فيشيال وجود دارد.

 

 

p16

شکل 16: تصوير شماتيك تراش توصيه شده براي وينرها در سطح لبه­هاي انسیزال. طول اضافه شده بوسيله انله پاتالالي بطور كامل برداشته شده است وينر سراميكي ديرتر طول نهايي را مجدداً بازسازي خواهد كرد

حتي در بيماراني كه تقريباً طول اصلي دندان از دست رفته است، اصول راهنما مطرح مي­كند كه مقداري از طول انله­هاي پالاتالي حفظ نشود. (شکل17) همانطور كه روش ساندویچ هنوز كاربري است، يك فالوآپ مشخص براي همه انواع رستوريشن­ها بكار مي­رود. بوسيله عكس­ها و قالب­ها تداخل بين وينرهاي فيشيالي و انله­هاي رزين كامپوزيت پالاتالي به دقت ارزيابي شده است. زمان نشان خواهد داد اگر مشكلاتي ايجاد شود اگرچه اطلاعات اوليه كه جمع­آوري شده است خيلي اميدد دهنده به نظر مي­رسد.(شکل18)

 

 

p17-1

 

p17-2

شکل 17: سه بيمار مختلف تراش وينر با كليد سيليكوني كه طول وينرهاي نهايي را مجدداً ايجاد مي كند. برطبق پروتكل دانشگاه ژنوا، تمام طول دندان كه بوسيله كامپوزيت­هاي رزيني پالاتالي اضافه شده بايد برداشته شود.

 

p18-1

 

 

p18-2

 

شکل 18: يك فالوآپ 2 ساله­ ي يك بيمار درمان شده با روش ساندویچ براي دندان­هاي قدامي ماگزيلا نتايج خيلي دلگرم كننده را نشان داد.

بعد از باندينگ وينرهاي قدامي ماگزيلا، ترميم مي­تواند با جايگزيني مجدد كامپوزيت­هاي رزيني موقت خلفي پيشرفت كند.

 

در واقع، به دليل حضور راهنماي قدامي فانكشنال و ساپورت خلفي كافي، بازسازي كامل دهان (full-mouth) باتوجه به اين نكته مي­تواند انجام شود، برطبق روش مبتني بر كوادرانت كه درمان را براي بيمار و كلينسين هر دو ساده مي­كند. براساس معيارهاي فردي هر بيمار، كلينسين و تكنسين هر دو مي­توانند تصميم بگيرند از كدام كواردانت شروع كنند. به علاوه داشتن پلن اكوزال كه با رستوريشن­هاي موقتي ايجاد شده است هنوز اجازه مي­دهد كه تغييرات كوچك ايجاد شود. كاسپ­هاي وستيبولار كامپوزيت­هاي رزيني موقتي خلفي مي­تواند بوسيله اضافه كردن كامپوزيت رزيني جديد طويل شود يا با ساييدن كوتاه شود.

يكي از فوايد اصلي تكنين سه مرحله­اي شامل اين واقعيت كه فرصت ايجاد تغييرات با فازهاي مختلف درماني حفظ مي­شود. به دنبال چنين شرايطي، تعجب آور نيست كه پيامد زيبايي نهايي اين چنين بازسازي­هاي Full-moth بطور استواري خوشايند است.(شکل19)

 

p19

شکل 19: بيمار 29 ساله در مرحله تكميل بازسازي Adhesive، با تشكر از تكنيك سه مرحله­اي، پلن اكوزال و موقعيت لبه انسیزال با هم در هماهنگي و تطابق هستند. همانطور كه اين مسئله در طول مرحله اول mock-up وستيبولار ماگزيلا تعيين شده بود و متعاقباً بوسيله تغييرات اندك در طول زمان بهبود يافت.

نتيجه­ گيري:

ارژورن دنداني يك پديده پاتولوژي رايج كه تعداد زيادي از افراد جوان را تحت تأثير قرار داده و متأسفانه دست كم گرفته شده است. اغلب نتيجه، تخريب پيشرفته دندان است. نه تنها به دليل تشخيص ابتدايي دشوار آن (بطور مثال اتیولوژي چندعاملي فرسايش دندان) بلكه همچنين به دليل كمبود يك مداخله به موقع است:

در گذشته درمان­هاي دنداني گسترده براي اين بيماران درنظر گرفته مي­شد و كلينسين­ها اغلب ترجيح مي­دادند تا زماني كه از دست رفتن بافت دنداني خيلي آشكار است منتظر بمانند قبل از اينكه يك بازسازي معمول كل دهان را پيشنهاد كنند.

اين ترديد، منطق خود را در تهاجمي بودن درمان­هاي معمول پيدا مي­كند. باتوجه به مقاله توضيح داده شده و روش به شدت محافظه كارانه، دانشگاه ژنوا، دانشكده دندانپزشكي يكي از مراكز مرجع براي بيماراني است كه بوسيله اروژن دنداني پيشرفته تحت تأثير قرار گرفته­اند.

در طول سال­هاي گذشته، تعدادي از بيماران كه از دنتیشن به شدت فرسايش يافته رنج مي­برند، برطبق اين روش هنوز قابل اجرا درمان شده­اند. اساساً تراش اندك دندان و حفظ وايتاليتي دندان را شامل مي­شود.

روش كلينيكي جديد (بازسازي Full-moth) براي درمان اروژن جنراليزه پيشرفته، بطور گسترده شامل انله­هاي خلفي و BDRهاي قدامي مي­شود و در يك روشي برنامه­ريزي شده است كه بازسازي مبتني بر كوادرانت و ايجاد ترميم همزمان هر دو قوس­هاي دنداني را اجازه مي­دهد.

اگرچه تكنيك­هاي adhesive پروسه­هاي كلينيكي و لابراتوري را هر دو تسهيل مي­كند، ترميم چنين دنتيش به خطر افتاده (تضعيف شده) هنوز يك چالش باقي مانده كه اغلب وابسته به مقدار پيشرفته تخريب دنداني است. براي رسيدن به حداكثر ساختار دندان و قابل پيش­بيني­ترين زيبايي و عملكرد، يك مفهوم ابتكاري گسترش يافته است:

تكنيك سه مرحله­اي.

سه مرحله لابراتوري با سه مرحله كلينيكي جايگزين شده است كه به كلينسين و تكنسين دندانپزشكي اجازه مي دهد تا بطور دائم در طول طرح­ريزي و اجراي بازسازي full-moth تقابل داشته باشند.

در اين مقاله، نويسندگان سومين و آخرين مرحله از تكنيك سه مرحله اي را به تفصيل توضيح دادند. براي كاهش نیروهای شدید مكانيكي بر روي رستوريشن­هاي باند شده، بيماراني كه عادات پارافانكشنال داشتند در اين كارآزمايي باليني شامل نشده اند.اگرچه، تقاضاي افزايش يافته براي درمان این گونه بیماران ما را وادار به حذف این بیماران کرد اما چالش بعدي اين جمعيت از بيماران را شامل خواهد شد و ميزان بقاي طولاني مدت ترميم full-mouth آنها را مستند خواهد كرد.

    

                                                                                                 پایان ترجمه قسمت سوم

آمار سایت

2216243
امروز
دیروز
هفته جاری
هفته گذشته
ماه جاری
ماه گذشته
بازدید کل
2942
4316
20149
2164734
87480
176447
2216243

آی‌پی شما: 54.80.148.252
امروز: پ، 27 مهر 1396 - ساعت: 16:07:00