ورود به حساب کاربری

نام کاربری *
رمز عبور *
مرا به خاطر بسپار.

implantzibaimaghalatimagevideofag contact-usfacebook 

بازسازی ادهزیو کامل دهان در سیستم دندانی با اروژن شدید: تکنیک سه مرحله ای ، قسمت دوم

این مورد را ارزیابی کنید
(0 رای‌ها)

بازسازی ادهزیو کامل دهان در سیستم دندانی با اروژن شدید:      تکنیک سه مرحله ای ، قسمت دوم

p 

 

 

چکیده

     به طور سنتی، برای درمان بیماران مبتلا به اروژن دندانی شدید بازسازی کامل دهان بر اساس پوشش کامل تاج را پیشنهاد کرده است. امروزه در نتیجه پیشرفت تکنیک های adhesive، اندیکاسیون ها برای کراون کامل تاج کاهش یافته و روش محافظه کارانه تری می تواند پیشنهاد شود.

     اگرچه درمان های adhesive هم پروسه کلینیکی و هم پروسه لابراتواری را ساده تر می کند، بازسازی در این بیماران به دلیل حجم وسیع تخریب دندان، همچنان به صورت یک چالش باقی مانده است. به منظور تسهیل کار دندانپزشک در زمان طراحی و اجرای بازسازی adhesive کامل دهان، یک فکر ابتکاری ایجاد شده است. سه مرحله لابراتواری توسط سه مرحله کلینیکی جایگزین شده است که امکان ارتباط متقابل کلینیسین و تکنسین لابراتوار را به منظور دستیابی به بیشترین زیبایی و فانکشن قابل پیش بینی، فراهم می کند. طی اولین مرحله یک ارزیابی از استتیک صورت می گیرد تا موقعیت پلن اکلوزال تعیین شود. در مرحله دوم کوادرانت های خلفی بیمار در یک VD افزایش یافته بازسازی می شود. در نهایت، طی مرحله سوم راهنمای قدامی مجددا برقرار می شود. با استفاده از تکنیک سه مرحله ای دندانپزشک می تواند یک بازسازی کامل دهانی را به یک بازسازی برای کوادرانت های جداگانه تبدیل کند.

p1

     مقاله کنونی با تمرکز روی مرحله دوم، همه مراحل لابراتواری و کلینیکی موردنیاز برای بازسازی کوادرانت های خلفی با یک طرح اکلوزالی تعریف شده در یک VD افزایش یافته را توضیح می دهد. خلاصه ای کوتاه از مرحله اول نیز گنجانده شده است.

    

p1-2p1-1

 

p1-3

تصویر 1 ( a تا c )     تصاویر کلینیکی یک بیمار 60 ساله که دچار اروژن دندانی جنرالیزه شده است. این بیمار سال ها از رفلاکس معده ای- مروی رنج برده است. در این مرحله ، یک بازسازی کامل دهانی برای بیمار ضروری است . علی رغم از دست رفتن گسترده ساختار دندان ، همه دندان ها هچنان وایتال هستند .

     به طور سنتی درمان پیشنهادی برای بیماران مبتلا به اروژن دندانی شدید جنرالیزه، بازسازی کامل دهان بوده است. با این وجود، یک ایده رستوریتیو شامل پوشش کامل تقریبا همه دندان ها و درمان ریشه انتخابی گسترده ممکن است برای این جمعیت بسیار جوان از بیماران، درمان تهاجمی باشد.با کمک تکنیک های adhesive پیشرفته کنونی، اندیکاسیونها برای کراون کاهش یافته است و روش محافظه کارانه تری می تواند پیشنهاد شود تا هم ساختمان دندان حفظ شود و هم درمان های تهاجمی تر به سنین بالاتری موکول شود.

     به منظور امتحان فرضیه مبتنی بر اینکه این ایده می تواند به صورت پیش بینی کننده ای اهداف درمان اختصاصی را تضمین کند، یک آزمون کار آزمایی بالینی شیوه یfully adhesive در دانشگاه ژنو در جریان است. همه بیماران مبتلا به اروژن دندانی پیشرفته جنرالیزه به طور سیستماتیک و انحصاری با تکنیک های adhesive ، با استفاده از انله ها برای نواحی خلفی و ترکیبی از رستوریشن های پرسلن متصل شونده فاسیال( BPRs ) و رستوریشن های کامپوزیتی پالاتال برای نواحی قدامی ماگزیلا درمان می شوند. هدف از این مطالعه کلینیکی آینده نگر ارزیابی طول عمر بازسازی های adhesive قبل از ارائه این مورد درمانی به عنوان یک استاندارد جدید محافظتی است.

     علی رغم تمایل به تسهیل پروسه های کلینیکی و لابراتواری مرتبط با درمان adhesive، درمان این بیماران به دلیل تخریب وسیع نسج دندان همچنان به صورت یک چالش باقی مانده است.(تصویر1)

 

Table 1: The three step technique               

table

 

     به منظور تسهیل وظیفه دندانپزشک در زمان طراحی و اجرای یک بازسازی adhesive کامل دهانی یک ایده ابتکاری ایجاد شده است: تکنیک سه مرحله ای؛ سه مرحله لابراتواری توسط سه مرحله کلینیکی مجزا جایگزین شده است که به دندانپزشک و تکنسین لابراتوار امکان ارتباط متقابل و در نتیجه امکان دستیابی به قابل پیش بینی ترین پیامد فانکشنال و استتیک را می دهد.

     مرحله اول این ایده قبلا به طور مفصل توضیح داده شده است. مقاله کنونی روی مرحله دوم متمرکز می شودو همه مراحل لابراتواری و کلینیکی مورد نیاز برای بازسازی کوادرانت های خلفی با یک طرح اکلوزالی تعریف شده در یک VDافزایش یافته را توضیح می دهد. یک خلاصه کوتاه از مرحله اول نیز گنجانده شده است.

آیاWax up کامل دهانی یک ابزار تعیین کننده در تعیین اکلوزال پلن می باشد یا یک ابزار اختیاری است؟

     وقتی بیماران مبتلا به اروژن دندانی شدید با یک سیستم دندانی به شدت آسیب دیده مراجعه می کنند، دندانپزشک به ندرت در ارائه ی چنین بازسازی گسترده ای تردید می کند.به طور سنتی یکی از مراحل اولیه شامل ارائه کست تشخیصی به تکنسین لابراتوار و درخواست wax up کامل دهان است. یک wax up کامل دهانی باید دندانپزشک را در طراحی درمان راهنمایی کند تا بیشترین نتیجه استتیک و فانکشنال با توجه به اصل حداقل تهاجم- حداقل آماده سازی دندان- حاصل شود. با این وجود دندانپزشکان باید درک کنند که تکنسین ها اغلب به طور اختیاری در مورد پارامتر های دندانی مهم متعدد ( ازجمله پلن اکلوزال و موقعیت لبه انسیزال ) و بدون مشاهده بیمار بدون وجود نقطه رفرنس ( مثل دندان مجاور ) تصمیم می گیرند. این واقعیت که بازسازی های نهایی حاصل شده اغلب wax up اولیه کامل دهانی را منعکس نمی کنند، تاییدی بر همین مسئله است.

     به نظر نویسندگان، پارامتری که در یک wax up کامل دهانی بیش از همه به صورت غلط تعیین شده است، موقعیت پلن اکلوزال است. در یک مورد از بازسازی کامل دهانی در یک VDO افزایش یافته ، فضای اینتراکلوزالی به دست آمده عموما به طور مساوی بین دندان های خلفی ماگزیلا و مندیبل تقسیم می شود تا میزان تراش دندان در هر دو فک به حداقل برسد. با این وجود چنین تصمیمی کاملا اختیاری است و تغییر جایگاه پلن اکلوزال به سطحی پایین تر از موقعیت اصلی ممکن است منجر به یک نتیجه استتیک توافقی شود. به منظور دستیابی به استتیک مطلوب، هم لبه انسیزال دندان های ماگزیلا و هم پلن اکلوزال باید با هم هارمونی داشته باشند. در یک نمای لبخند از روبرو کاسپ های وستیبولار دندان های خلفی ماگزیلا باید از لب پایین تبعیت کنند و نسبت به لبه انسیزال دندان های قدامی سرویکالی تر واقع شوند. در غیر این صورت یک لبخند معکوس و غیر رضایت بخش ایجاد می شود. بنابراین برای تعیین توزیع صحیح فضای اینتراکلوزال به دست آمده از طریق افزایش VDO، الزامی است که ابتدا موقعیت مطلوب لبه انسیزال دندان های ماگزیلا در ترمیم نهایی طراحی شده، تعیین شود.

     در بیمارانی که امکان افزایش طول کافی دندان های قدامی ماگزیلا در بعد انسیزالی وجود ندارد تا بتواند کاهش شدید پلن اکلوزالی را جبران کند، تمام فضای به دست آمده باید منحصرا برای ترمیم دندان های خلفی مندیبل استفاده شود که به نوبه خود موجب تراش بیشتری در دندان های خلفی ماگزیلا می شود.

   اروژن دندانی جنرالیزه پیشرفته گاها منجر به super eruption در سکستانت های خلفی ماگزیلا و هم در سگمنت قدامی مندیبل می شود و یک خنده معکوس ایجاد می کند. (تصویر2) منطقا در این بیماران نمی توان موقعیت پلن اکلوزال را پایین تر قرار داد، مگر اینکه در خصوص امکان افزایش طول کافی لبه انسیزال دندان های قدامی به منظور اصلاح خنده ی معکوس اطمینان وجود داشته باشد. یک مشکل اضافی که به طور ذاتی در برخی از بیماران خاص دیده می شود، این است که این بیماران به داشتن دندان های "کوچکتر" عادت کرده اند. در نتیجه همه بیماران نمی توانند بلافاصله دندان های قدامی ترمیم شده با حجم انسیزالی اضافه شده را بپذیرند. از این رو ارتباط با بیمار به منظور جلوگیری از درک غلط زیبایی، اهمیت بیشتری پیدا می کند.

     قبل از شروع بازسازی کامل دهانی پیشنهاد شده است که ابتدا تعیین کنیم بیمار تا چه حد افزایش طول دندان های قدامی ماگزیلا را می پذیرد، در نتیجه حاصل استتیک نهایی به خوبی مشخص می شود و میزان آماده سازی (تراش) موردنیاز دندان های خلفی ماگزیلا به طرز صحیحی طراحی می شود.

مرحله یک: لابراتوار و کلینیک

     مرحله اول از تکنیک سه مرحله ای شامل تضمین این مطلب است که هم دید دندانپزشک و هم تکنسین لابراتوار در مورد رستوریشن طراحی شده، بازتابی از خواسته های واقعی خود بیمار است. بعد از اولین مرحله کلینیکی، تکنسین یک wax up کامل دهان را اشتباه انجام نخواهد داد. در واقع اولین مرحله لابراتواری فقط wax up سطوح وستیبولار دندان های ماگزیلا را پیشنهاد می کند. در این مرحله در صورتی که بیشتر اطلاعات مناسب در دسترس نیست، توصیه می شود که وقت زیادی برای wax up وسیع صرف نشود.

     سپس اطلاعات نمایان شده به وسیله wax up وستیبولار ماگزیلا، به وسیله یک ایندکس سیلیکونی پیش ساخته ثبت می شود. (تصویر3)

     سپس با بیمار برای یک قرار ملاقات کلینیکی هماهنگ می شود که در این جلسه یک مدل    (mockup) وستیبولار ماگزیلا مستقیما در داخل دهان ساخته می شود. دندانپزشک ایندکس سیلیکونی را با یک ماده کامپوزیت رزین اتوپلیمریزه همرنگ دندان پر می کند و در دهان بیمار قرار می دهد. بعد از برداشتن آن، همه سطوح وستیبولار دندان های ماگزیلا توسط یک لایه نازک کامپوزیت پوشیده خواهد شد که شکل تعریف شده برای رستوریشن های آینده توسط تکنسین لابراتوار را بازسازی می کند.

 

p2

تصویر 2 ( a تا c )   همانطور که در این سه بیمار مبتلا به اروژن دندانی شدید دیده می شود ، وقتی موقعیت لبه انسیزال دندان های قدامی ماگزیلا نسبت به پلن اکلوزال یلن سرویکالی تر قرار می گیرد ، یک لبخند معکوس ناخوشایند به وجود می آید.

 

p3

تصویر 3 ( a تا c)   اولین مرحله لابراتواری : waxup وستیبولار ماگزیلا . از تکنسین درخواست می شود که فقط سطح وستیبولار دندان های ماگزیلا را waxup کند. سینگلوم و کاسپ های پالاتال دندان های خلفی ماگزیلا در این مرحله دست نخورده باقی می مانند. سپس یک ایندکس سیلیکونی ساخته می شود و متعاقبا با یک ماده کامپوزیت رزین همرنگ دندان پر می شود و برای ساخت یک mockup ماگزیلا مجددا در دهان بیمار قرار می گیرد .

 

p4

تصویر 4 ( a تا c )     اولین مرحله کلینیکی : mockup وستیبولار ماگزیلا . تصاویر کلینیکی مربوط به قبل ( a ) و بعد ( b ) از کامل شدن mockup تشخیصی . جرلحی موکوجینجیوال به منظور پوشاندن تحلیل لثه مشخص در ناحیه کانین چپ ماگزیلا و پره مولر ها انجام شد . توجه کنید که mockup فقط لبه انسیزال و کاسپ های وستیبولار دندان های ماگزیلا را می پوشاند.

   روش توصیف شده در مورد نوسازی کامل و قابل برگشت کاسپ های وستیبولار دندان های خلفی ماگزیلا و لبه انسیزال دندان های قدامی امکان تجسم پلن اکلوزال نهایی را فراهم می کند، اطلاعات اضافی نیز به دست می آید که مهم ترین آن ها توافق بیمار با نتیجه استتیک نهایی طراحی شده است. (تصویر4 و5)

     پس از تکمیل مرحله اول ، یا پذیرش رسمی توسط بیمار حاصل می شود یا guidelineهای جدید برای تغییرات به تکنسین ارسال می شودتا wax up کامل کوادرانت های خلفی را انجام دهد. قبل از ادامه مطلب در مورد تکنیک سه مرحله ای ، مهم است به دو موضوع اساسی که در مورد ان ها در بازسازی کامل دهانی بحث وجود دارد، اشاره شود: رابطه مرکزی ( CR ) و بعد عمودی اکلوژن ( VDO)

 

p5-1

 

p5-2

تصویر 5 ( a تا d )   این عکس مربوط به همان بیماری است که در تصویر 4 نشان داده شده است. با توجه به mockup وستیبولار ماگزیلا ، موقعیت آینده پلن اکلوزال را می توان تجسم کرد. موقعیت استتیک تعیین شده توسط تکنسین مورد موافقت بیمار قرار گرفته است. عموما بیماران از اینکه طرح درمان در مرحله اولیه و قبل از هرگونه تغییرات غیر قابل برگشت به وضوح به آن ها نشان داده شود، اظهار رضایت می کنند.

رابطه مرکزی : معمای اکلوژن مرکزی

     در حضور اروژن دندانی پیشرفته جنرالیزه که اغلب مورفولوژی اکلوزال را در سگمنت های خلفی سیستم دندانی همانند راهنمای قدامی تحت تاثیر قرار می دهد، دندانپزشک با این مسئله مواجه می شود که دندان های بیمار را در رابطه مرکزی ( CR ) ترمیم کند و یا در موقعیت حداکثر تماس بین کاسپی (MIP). مطابق با مقالات کلاسیک متعدد منتشر شده در زمینه Gnathology ، CR به عنوان تنها موقعیت پذیرفته شده در زمان بازسازی کامل دهان پیشنهاد شده است؛ زیرا تنها موقعیت قابل تکرار است. این مفهوم برای بازسازی های کامل دهانی معمول ارائه شده است. یعنی وقتی که قرار است همه دندان ها به وسیله پوشش کامل( کراون یا پروتزهای دندانی ثابت) ترمیم شوند و زمانی که کار کردن گسترده روی هر دو قوس فکی به طور همزمان ریسک از دست دادن همه رفرنس پوینت های ماگزیلاری را بالا می برد. استدلال دیگر در مورد CR این بود که بیمارانی که تحت بی حسی های موضعی گسترده درمان می شدند، طی اصلاح اکلوزالی قادر به همکاری نبودند.

     در حال حاضر گرایش زیادی به سمت به حداقل رساندن لزوم اجرای پروسه های کلینیکی وقت گیر و پیچیده و نیز کاهش تعداد رستوریشن های full-crown خصوصا در بیماران جوان وجود دارد. در نتیجه شیوه کلینیکی جدید ( بازسازی adhesive کامل دهانی) برای درمان اروژن جنرالیزه پیشرفته منحصرا شامل انله های خلفی وBPR های قدامی می شود و به طور استراتژیک به گونه ای طراحی شده است که امکان بازسازی به روش کوادرانت را به جای بازسازی همزمان هر دو قوس دندانی، بدهد.

در یک پروسه بازسازی دینامیک، در مواردی که دو پارامتر اصلی یک اکلوژن فانکشنال، یعنی VDO و ارتباط بین فکی، بوسیله سمت کنترالترال دهان بدون تغییر نگه داشته می شوند، استفاده از CR به عنوان یک رفرنس لندمارک از اکلوژن ممکن است خیلی مهم نباشد. به علاوه در موارد اروژن دندانی شدید، سمت پالاتال دندان های ماگزیلا اغلب به خطر می افتد؛ پس از اینکه انامل از بین می رود، عاج اکسپوز شده در معرض سایش سریع قرار دارد که منجر به یک مورفولوژی مقعر مشخص و اغلب منجر به ضعیف شدن و شکستن لبه انسیزال می شوند.

   به منظور توقف پیشرفت تخریب دندانی توصیف شده( erosion و attrition) عاج باقیمانده اکسپوز شده باید به طور کارآمدی حفاظت شود. به دلیل supra eruption در کوادرانت های قدامی یک افزایش در VDO برای بازسازی فرم اصلی دندان اجباری است. با این وجود ، در بیمارانی که اکلوژن کلاس دو مولری دارند، ترکیب VDO افزایش یافته با موقعیت CR ممکن است دندان های قدامی را به طرز مشخصی جدا از هم قرار دهد و این می تواند منجر به عدم وجود راهنمای قدامی شود.

     چون پیشنهاد نشده که طول انسیزال دندان های قدامی مندیبل را افزایش دهیم ( که اغلب در موارد اروژن دندانی جنرالیزه پیشرفته دچار super eruption می شوند)، تماس های قدامی به طور منطقی می توانند فقط از طریق افزایش اندازه سینگلوم دندان های ماگزیلا دوباره برقرار شوند. در حقیقت تعدادی از بیماران مبتلا به اروژن جنرالیزه شدید که در کلینیک ما درمان شده اند، یک اکلوژن کلاس دو مولری و یک دیسکرپانسی عمده بین MIP و CR داشته اند. بنابراین ترجیح داده شد که اکلوژن آنها در MIP بازسازی شود و تماس های قدامی بدون ضرورت ایجاد سینگلوم ماگزیلاری بزرگ شده، برقرار گردد. (تصویر6)

  

 

p6

تصویر 6 ( a و b )   کست های مطالعه همان بیمار که بعد از تکمیل waxup کامل دهان در MIP ( a ) و در CR ( b ) در مانت شده است . اگرچه موقعیت CR میتواند در بیمارانی که رابطه مولری کلاس III دارند مطلوب باشد ، اما در بیماران کلاس II ،همانند این بیمار خاص ، یک مسئله اکلوزالی مطرح می شود . رستوریشن های بعدی روی دندان های قدامی هرگز با هم در تماس نخواهند بود( عدم وجود راهنمای قدامی ) مگر در صورتی که سینگلوم های بزرگ غیر طبیعی ساخته شود .به اورلپ بیش از حد ( b ) که در اثر ترکیب موقعیت CR و VDO افزایش یافته ایجاد شده توجه کنید.

     علاوه بر این برای ارزیابی این موضوع که تحت شرایطی که اخیرا توضیح داده شده و با تبعیت از تکنیک سه مرحله ای، استفاده از CR به عنوان رابطه بین فکی از رفرنس، شرط لازم نیست، تصمیم بر این گرفته شد که همه ی بیماران دچار اروژن شدید در MIP تحت درمان و بازسازی قرار بگیرند. بر اساس داده های مقدماتی که اخیرا جمع آوری شده، هیچ عارضه جانبی بارزی که انتخاب استفاده از MIP را زیر سوال ببرد، دیده نشده است.

معمای VDOافزایش یافته : چقدر باشد و چگونه تست شود؟

     در بیمارانی که به سایش های جنرالیزه ی شدید دچارند، پاسخ به این پرسش که آیاVDO در نهایت طی این فرایند پاتولوژیک کاهش یافته است، دشوار است. چرا که مکانیزم های جبرانی مانند سوپراراپشن زایده ی آلوئولر ممکن است رخ دهد .بعلاوه این مساله از لحاظ بالینی بسیار غیرمرتبط می باشد .

     یک افزایش VDOهمیشه الزامیست تا نیاز به آماده سازی دندانی جایگزین را کاهش دهد و از ضرورت درمانهای ریشه انتخابی پرهیز گردد.هرچند هرگونه افزایش VDOباید حداقل باشد تا توسط بیمار تحمل شود ,و وجود یا بازسازی تماسهای بین قوسی قدامی فانکشنال که برای راهنمای قدامی مورد نیاز است را در پایان آماده سازی تضمین می نماید.بعلاوه ,VDO جدید باید همواره پیش از شروع درمانهای برگشت ناپذیر ,به صورت بالینی تست شود چرا که در آرتیکولاتور به صورت دلخواهانه ای انتخاب می گردد.

     در این زمینه، یک رویه سنتی و کاملاً برگشت پذیر شامل استفاده از یک محافظ اکلوزالی وجود دارد که نیازمند پذیرش آن از سوی بیماران است.گرچه با در نظرگرفتن شیوه زندگی فعال مردم نسبتاً بعید است که انتظار داشته باشیم بیماران این محافظ اکلوزالی را 24ساعت در روز و به مدت چند ماه استفاده خواهند کرد. یک روش بسیار واقع گرایانه تر میتواند استفاده از رستوریشن های اینتریم باشد . درمورد آماده سازی دهان با ادهزیو ,تکنیسین دندانپزشکی می تواند آنله ها ی کامپوزیتی موقتی بسازد , که متعاقباً به دندان باند میشود مانند قسمتهای پالاتال دندان های قدامی ماگزیلا .این روش چندین عیب دارد از آن جمله دستمزد های اضافه لابراتوار می باشد.بعلاوه در بسیاری از موارد این یک روش واقعاًبرگشت پذیر نخواهد بود چراکه به تراش مقداری از نسج دندان جهت تامین حداقل ضخامت نیاز خواهیم داشت.

     یک راه دیگر برای آزمودن امکان یک افزایش VDOقراردادی,کاربرد کامپوزیت مستقیم است.هرچند کامپوزیت های مستقیم free handبسیار زمان برهستند,بویژه اگر کلینیسین بخواهد دقیقاً طرح اکلوزالی که بوسیله ی موم وکس آپ و بر روی کست مطالعه معین شده را دوپلیکیت نماید.

     بایستی دوباره تکرار کنیم که نه تنها دندان های خلفی بلکه دندانهای قدامی هم باید در روند درمان قرار داده شوند تا VDOافزایش یابد و راهنمای قدامی به میزان کافی بازسازی گردد.نتیجه مربوطه ممکن است نا امید کننده باشد ,بویژه اگر کلینیسین انتظار داشته باشد که مندیبل را در CR قرار دهد و به طور همزمان تماسهای اکلوزالی ثابت را در VDO ای مساوی با آنچه قبلا روی آرتیکولاتور انتخاب کرده است,ایجاد کند,این کاری است که عموماً غیرممکن در نظر گرفته می شود.

     در تمام سه روش یاد شده که برای آزمودن افزایش VDO پیشنهاد شده اند معایب عمده ای وجود دارد.این یک معما ست که چگونه به طور موثر و صحیح اکلوژن معین شده را انتقال دهیم در حالیکه وکس آپ آن باقی بماند. نتیجتاً مرحله دوم روش سه مرحله ای یک روند ساده و برگشت پذیر را به منظور ایجاد یک ساپورت خلفی و آزمودن تطابق بیمار با VDO جدید,پیشنهاد می نماید. این روش که مزایای روش های فوق الذکررا ترکیب می کند اجازه ی ساخت یک محافظ اکلوزالی" ثابت "را می دهد که از آنله های کامپوزیتی اسپلینت شده که مستقیماً در دهان ساخته می شود ,تشکیل می شود.

مرحله ی 2:آزمایشگاهی وکس آپ اکلوزال خلفی

     در آغاز درمان ,دو کست ماگزیلا و مندیبل برروی آرتیکولاتور نیمه قابل تنظیم به همراه یک فیس بو در MIP مانت می شوند.در طی مرحله اول,تکنیسین یک وکس آپ وستیبولار را روی کست ماگزیلاری انجام داد و موقعیت پلن اکلوزال پس از آن به صورت بالینی تأیید شد. برای هر بیمار VDOجدید به صورت قراردادی و دلخواه بر روی آرتیکولاتور تعیین می شود که با درنظرگرفتن دندانهای خلفی میباشد ,جایی که بیشترین افزایش ,مطلوب است تا به بقای حداکثری بافت مینرالیزه و دندانهای قدامی بیانجامد که ازجهت به خطر انداختن بازسازی تماس های قدامی و راهنمای قدامی مربوطه ,دندانهای قدامی نباید خیلی دورتر قراربگیرند.به محض اینکه افزایش VDOانجام شد و پلن اکلوزال تأیید گردید,وکس آپ کردن کامل سطح اکلوزال دندان های خلفی برای کلینیسین آسان خواهد بود.

 

 

p7-1

 

p7-2

تصویر7(a تاc)

مرحله دوم لابراتواری :وکس آپ اکلوزال خلفی . تکنیسین لابراتوار تنها سطوح اکلوزال پره مولر ها و مولر های اول را در هر کوادرانت خلفی،روی کست های ماگزیلا و مندیبل وکس آپ می نماید.بر اساس این وکس آپ چهار ایندکس سیلیکونی شفاف ساخته خواهد شد. اما مرحله دوم لابراتواری, تنها وکس آپ کردن سطوح اکلوزال دوپره مولر و مولر اول را در هر سکستانت پیشنهاد می کند(تصویر7).بعلاوه قسمت پالاتالی کانین ماگزیلاری نیز باید در این مرحله وکس آپ گردد تا شکل و شیب کاسپی آن در ارتباط با الگوی اکلوزالی انتخابی (canine rised یا group functional ) بهتر انتخاب گردد.در موارد پیچیده تر (راهنمای قدامی کم درآینده) تکنیسین به وکس آپ نمودن سینگلوم های دندانهای قدام ماگزیلا نیز ملزم میگرددتا جداشدگی دندانهای کوادرانتهای خلفی را حین پروتروژن , بررسی نماید.معمولاً هیچ احتیاجی به وکس آپ کردن دندانهای قدامی مندیبل نیست چراکه آنها بسیار کم تحت تأثیر اروژن قرار می گیرند.

  

برای تکمیل وکس آپ اکلوزال خلفی ,تکنیسین برای هر کوادرانت یک ایندکس می سازد که از سیلیکون های شفاف می سازد . این ایندکسها در مرحله دوم بالینی به صورت داخل دهانی و برای ساخت کامپوزیتهای مستقیم استفاده خواهند شد که وکس آپ را به صورت خیلی نزدیکی بازسازی می کند.

     به دنبال آن ,یک سری اصلاحات برای وکس آپ و به منظور تسهیل مرحله ی بعدی بالینی ,قبل از تولید ایندکسها انجام شد(تصویر8):

موم به دقت از روی سطوح باکال و لینگوال دندانهای خلفی روی کست برداشته می شود به این ترتیب ,هر ایندکس به نوبه خود در تماس نزدیکی با قسمت سرویکال دندان خواهد بود.در نتیجه,کامپوزیت رزین اضافه کمتری درون سولکوس لثه سرازیر خواهد شد و تنظیمات داخل دهانی کمتری مورد نیاز خواهد بود.

 

 

p8

تصویر8 (a تا (d اصلاحات وکس آپ قبل از ساخت ایندکس های سیلیکونی شفاف. لازم است برای تطابق بهتر ایندکس در دهان بیمار،موم از روی کانین های ماگزیلاری برداشته شود.(کانین به عنوان استاپ مزیال می باشد)

  • موم اگر روی کانین ها وجود داشته باشد,باید برداشته شود چراکه از آنها به عنوان استاپ مزیالی و به منظور ثابت کردن ایندکس به صورت داخل دهانی استفاده میشود. 

 

 

 

p9

 

تصویر9(aتاd)آماده سازی داخل دهانی سکستانت خلفی ماگزیلا برای یک فرایند باندینگ:دو پره مولر و یک مولر در هر کوادرانت خلفی اچ می شوند،و مواد پرایمر و باندینگ مورد استفاده قرار می گیرند.برای ایزوله کردن دندانهای مجاور بوسیله ی ماتریس ،دقت می شود.

مرحله دوم :بالینی کامپوزیتهای خلفی موقت

     مرحله ی دوم بالینی اساساً شامل ساختن آنله های خلفی کامپوزیتی ,که به صورت مستقیم داخل دهان بیمار ساخته میشوند,است که به علت ایندکسهای ویژه وشفافی که موم اکلوزالی را دوپلیکیت می کنند میباشد.دو پره مولر و مولرهای اول هر کوادرانت اسید اچ می شوند و بدنبال آن کاربرد پرایمر و باندینگ را داریم(تصویر9). طبق تجربه ی نویسندگان حتی در موارد اکسپوژرهای شدید عاجی ,نیازی به بی حسی بیمار قبل از کاربرد عامل اچینگ نیست. کلینیسین سپس هر ایندکس شفاف را توسط کامپوزیت پر میکند,آن را در دهان بیمار قرار می دهد و کامپوزیت را از روی ایندکس پلیمریزه می نماید. (تصویر10)

 

 

p10

تصویر 10(aوb)مرحله دوم بالینی: کامپوزیت خلفی اینتریم ، ایندکس سیلیکونی شفاف که وکس آپ اکلوزالی را دوپلیکیت می کند،با کامپوزیت رزین پر می شودو در دهان بیمار قرار داده می شود.ایندکس توسط دندان کانین و مولر دوم(استاپ مزیالی و دیستالی)به خوبی ثابت میشود. به دلیل شفافیت ایندکس ،کامپوزیت از پشت ایندکس پلیمریزه می گردد.

              

p11

تصویر11(aوb)کامپوزیت رزین های خلفی موقتی به آسانی و به سرعت و با کمترین نیاز به برداشت مواد اضافه ،ساخته می شود.رنگی از ماده ی کامپوزیت که کمی با دندان باقیمانده متفاوت است باید انتخاب شود تا براشت این ترمیم های موقتی را در آینده تسهیل نماید.توجه شود که در این بیمار، کلینیسین فضاهای اینرپروگزیمال را توسط تفلون پر کرده تا از میزان کامپوزیت رزین اضافه در امبراژورها بکاهد .

 

 

p12

تصویر12(a و (b از آنجاییکه مولرهای دوم با کامپوزیت رزین اینتریم ترمیم نمی شوند ، وقتی      که کست ها روی آرتیولاتور سوار  شد، به عنوان نشانه ی با ارزشی از افزایش VDO استفاده می شوند.

                                         

p13                                                                                                                     

تصویر13 گرچه دسترسی اکلوزالی به منطقه اینترپروگزیمال توسط کامپوزیت های اسپلینت شده ی اینتریم خلفی مسدود شده است،امبراژور های جینجیوال هنوز برای تمیز کردن به کمک سوپرفلاس باز   اند.

از آنجاییکه ایندکسهای سیلیکونی وشفاف به اندازه مطلوب مستحکم وسخت نیستند ,بهتر است که از کامپوزیت رزین های خیلی چسبناک(مانند tecric evocreamوivoclar vivident)استفاده کنیم ویا ایندکسها را بیش از حد پرنکنیم .برای جلوگیری از بدشکل شدن باید کامپوزیت از پیش گرم شود ,و با میزان حداقل در ایندکس قرار داده شود تا فقط برای حجم جدید سطوح اکلوزال کافی باشد.

     در این مرحله ,به عللی که ذکر میشود ,مولرهای دوم در وکس آپ اکلوزالی قرار نمی گیرند و با کامپوزیت های اکلوزالی موقتی ترمیم نمی شوند(تصویر12). این علت ها عبارت اند از:

  • تا از حضور استاپ اکلوزال دیستالی و پایدار برای قرارگیری مناسب ایندکسهای شفاف در طی ساخت کامپوزیت های خلفی اینتریم مطمئن شویم .
  • برای دانستن این واقعیت که سه دندان خلفی برای ساپورت خلفی پایدار در هر سکستانت،کافی در نظر گرفته می شود.
  • برای داشتن یک مرجع که مقدار افزایشVDOرا نشان دهد.

پیاده سازی این تکنیک شامل اسپلینت کردن سه دندان خلفی درگیر و بنابراین بستن دسترسی اکلوزالی به دو منطقه ی اینترپروگزیمالی تماس بین دندانی و ممانعت از کاربرد نخ دندان در آن محل است.گرچه امکان بهداشت دهانی کافی وجود دارد چراکه امبراژور های لثه ای باز خواهد بود و سوپرفلاس می تواند با مسیر ورود و خروج جانبی استفاده شود.(تصویر13)

  1.    همانطور که گفته شد مدل های اصلی بیمار در MIP مانت میشود و افزایش VDO برروی آرتیکولاتور معین می گردد. با وجود اینکه محور مفصلی آرتیکولاتور با محور مفصلی بیمار متفاوت خواهد بود ,در تجربه ی ما این موضوع, تماس های اکلوزالی خیلی متفاوتی را بر روی کامپوزیت رزین تولید نمی کند تا به مانت کردن کست در CR نیاز داشته باشیم.
  2.      تنظیمات اکلوزالی کوچکتر توسط پیاده سازی این تکنیک مورد انتظار است اما به طور معمول اگر وکس آپ به طرز صحیحی تهیه شود و ایندکسها به درستی ساخته شده و در دهان بیمار قرار داده شود ,زمان مورد نیاز برای تنظیمات محدود می گردد (تصویر14). بعلاوه از آنجاییکه معمولاً نیازی به بی حس کردن بیمار وجود ندارد,کنترل کردن اکلوژن ساده و به تبع آن صحیح تر خواهد شد.

 

p14

تصویر14(aوb)یک بیمار دیگر قبل و بعد از مرحله دوم از روش سه مرحله ای.در صورت اجرای صحیح مراحل قبلی،میزان تنظیمات اکلوزالی مورد انتظار به حداقل می رسد.(به عنوان مثال وکس آپ اکلوزال خلفی ،ساخت ایندکس های شفاف ،پرکردن ایندکس ها)توجه شود که کامپوزیت ،به علت اصلاحات مربوط به وکس آپ (قبل از ساخت ایندکس)به یک سوم سرویکالی دندان گسترش نمی یابد.کامپوزیت ها توسط پره های لاستیکی پالیش کننده صاف می شوند.

این محافظ اکلوزالی ثابت این امتیاز عمده را دارد که پذیرش بیمار برای آزمودن VDO افزایش یافته, صد در صدی ست.از آنجاییکه هیچ گونه آماده سازی دندان برای ساخت کامپوزیتهای اکلوزال خلفی مورد درخواست نیست,این درمان می تواند کاملاً برگشت پذیر تلقی شود,اگر علایم یا نشانه های اختلال عملکرد تمپورومندیبولار ظاهر شود, وضعیت اولیه میتواند بوسیله ساییدن کامپوزیتهای اکلوزالی دوباره ایجاد شود .این آنله های کامپوزیتی موقتی تلقی می شوند و با آنله های کامپوزیتی نهایی یا سرامیکی و بعد از ترمیم نهایی کوادرانت های قدامی (مرحله 3روش سه مرحله ای), جایگزین خواهند شد.(تصویر15)این مسأله یکی از دلایلی ست که ما در این مرحله نیاز حیاتی به رابردم نخواهیم داشت و یا ملزم به برداشت ترمیم های کاربردی فعلی مانند ترمیم های آمالگام قدیمی , نخواهیم بود.

 p15

 

تصویر15(aتاd)یک بیمار 29ساله قبل و بعد از مرحله دوم بالینی روش سه مرحله ای.حتی در موارد اکسپوژر های شدید عاجی ،بی حسی دندان در طی این مرحله مورد نیاز نیست.

 

p16

تصویر16(aوb)نمای بسته از بیمار قبلی.ترمیم آمالگام موجود را می توان برداشت (دندان36)و یا باقی گذاشت و با کامپوزیت رزین اینتریم پوشاند.(دندان26)

    

مزیت دیگر این کامپوزیتهای اینتریم پتانسیل آنها برای اصلاح است.به عنوان مثال بعد از تکمیل ترمیم دندانهای قدامی ماگزیلا هنوز هم این امکان وجود دارد که موقعیت پلن اکلوزال را با توجه به موقعیت جدید لبه های انسیزال و توسط اصلاح کاسپ های وستیبولار کامپوزیت های موقتی خلفی ,تنظیم کرد. درنهایت وجود آنها تنظیمات اکلوزالی ترمیم های نهایی را که در کوادرانت مخالف اند,تسهیل می کند. تکنیسین لابراتوار می تواند تصمیمی برای ساخت این مورد ,به فرم درست و بی عیب خود ,بگیرد و تمام تنظیمات اکلوزالی می تواند بر روی کامپوزیت های خلفی موقتی مقابل انجام شود.

     مرحله دوم بالینی امکان آسان کردن کار کلینیسین را بدون توافق برسر نتیجه نهایی بازتوانی کل دهان , ایجاد میکند .

   در این مورد تصمیم گرفته شد که برای ترمیم دندان های قدامی بوسیله ی کامپوزیت رزین موقتی ,تلاش نشود.

  1.    طبق آزمایش نویسنده افزایش VDOتوسط بیمار به خوبی تحمل می شود (به دلیل حداقل بودن)حتی اگر یک اوپن بایت قدامی موقتاً ایجاد شود .می توان یک سری عیوب تلفظی را پیش بینی کرد . گرچه ,بیمارانی که قبل از درمان آگاه شوند با این مشکل به خوبی کنار خواهند آمد.(تصاویر17تا19) 

 

 

 p17

 

تصویر 17(aوb)همان بیمار که در تصویر 12نشان داده شد.بعد از کامل شدن مرحله ی دوم بالینی بیمار در VDOافزایش یافته ترمیم می شود.(b)به اپن بایت قدامی که ایجاد شده توجه شود.

  1.                                                                                                                                                 در حال حاضر ,هیچ توافقی بر سر زمان لازم برای آزمودن راحتی بیمار با توجه به VDOافزایش یافته جدید وجود ندارد و به نظر میرسد هر کلینیسین براساس نظر شخصی خود و نه براساس شواهد علمی تصمیم گیری می نماید.در دانشگاه Geneva توافق نامه, پیشنهاد زمان یک ماه را می دهد.این یک انتخاب کاملاً دلخواهانه و تجربی ست.به محض اینکه بیمار احساس راحتی کند و هیچ علامت و هیچ نشانه ای از اختلال عملکرد تمپورومندیبولار ظاهر نشود ,پذیرش VDO را می توان تأیید نمود و مرحله سوم ( ایجاد راهنمای قدامی)را در پیش گرفت.
  2.      اگر کلینیسین به رها کردن بیمار بدون تماس های قدامی و بنابراین بدون راهنمای قدامی فانکشنال ,در طی مرحله ی آزمایش VDOجدید و افزایش یافته ,اهمیت می دهد ,می تواند مرحله سوم را خیلی سریع تر انجام دهد.
  3.    در نهایت تکنیسین باید روی دندانهای قدامی تمرکز نماید .براساس میزان تخریبی که رخ داده ,قسمت پالاتال دندانهای قدامی ترمیم خواهند شد(با کامپوزیت رزینهای مستقیم یا غیرمستقیم )که نشان دهنده ی مرحله ی سوم و آخر بالینی از روش سه مرحله ای می باشد.
  4.      به این صورت بیمار از نقطه نظر اکلوژن پایدار خواهد بود .تنها ترمیمهای قطعی و نهایی بازسازی های پالاتالی خواهند بود.قسمتهای انسیزال/وستیبولار دندانهای قدامی ماگزیلا همانند قسمتهای باقیمانده از دندانهای خلفی هنوز هم نیاز به ترمیم توسط ترمیم های دائمی را دارند.

 

p18

 

تصویر18(aوb)یک بیمار دیگر که دچار اروژن دندانی شدید است که با روش سه مرحله ترمیم شد.در این مرحله کوادرانت های خلفی (بجزمولرهای دوم)با کامپوزیت رزین های اینتریم خلفی ترمیم می شوند.(مرحله دوم بالینی)

 

 

p18-2

تصویر18(cوd)نمای فرونتال مربوط به VDOافزایش داده شده در تصویر18b.معمولاً بیمارانی که از قبل آگاه شوند به خوبی با اپن بایت قدامی ایجاد شده کنار خواهند آمد.

 

 

p19

تصویر19 نمای بسته از سمت راست بیمار قبلی .وضعیت اولیه(a)وبعد از مرحله دوم بالینی(b).بیمار تحت جراحی موکوجینجیوال قرار گرفت که ضایعات کلاس5 مشخصی را که قبلاً کمی زیر لثه بود آشکار نمود.

نتایج

درمان ترمیمی اروژن های دندانی,حتی در موارد از دست دادن بخش وسیعی از دندان , باید بر اساس روشی با حداقل تهاجم باشد .در یک چنین بیماری تکنیک ادهزیو می تواند کلینیسین را در بازتوانی دهان با محافظه کارترین روش کمک کند. تکنیک سه مرحله ای یک روش ساخته شده برای بازتوانی کل دهان با ادهزیو ,با قابل پیش بینی ترین نتیجه و کمترین مقدار تراش دندان و بالاترین سطح پذیرش بیمار ,می باشد. هدف این روش ,ترمیم موقت دنتیشن توافقی در VDOجدید با انجام ترمیم های کامپوزیت دندانهای خلفیست که مستقیماً باند می شوند. با یک ساپورت خلفی پایدار , متعاقباً دندانهای قدامی(و دوباره فقط با استفاده تکنیک های ادهزیو) به آسانی ترمیم خواهند شد .به محض اینکه تماس های قدامی و یک راهنمای قدامی دوباره ایجاد شود ,جایگزینی کامپوزیت رزینهای موقتی خلفی میتواند آغاز شود. به علت حضور کامپوزیت های موقتی خلفی ,بازتوانی کل دهان می تواند با توجه به یک روش مبتنی بر کوادرانت برنامه ریزی شود .درمان یک بیمار به روش کوادرانت ها ,مزایای عملی زیادی هم برای بیمار و هم برای کلینیسین دارد,چراکه ملاقات های کمتری مورد نیاز است. به تزریق های بی حسی مکرر و نیز به قالب گیری های دشوار از کل دهان احتیاجی نیست.از آنجاییکه قسمت کنترالترال دهان یک اکلوژن پایدار را تضمین می کند ,بیماران طی دوره ی فعال درمان خود و تا زمان تحویل ترمیم های نهایی احساس راحتی می کنند.در این مقاله مرحله دوم از روش سه مرحله ای به تفصیل توضیح داده شد که شامل ساخت کامپوزیتهای موقتی خلفی که به طور مستقیم باند می شوند ,می باشد.

  1.                                                                پایان قسمت دوم

آمار سایت

2216242
امروز
دیروز
هفته جاری
هفته گذشته
ماه جاری
ماه گذشته
بازدید کل
2941
4316
20148
2164734
87479
176447
2216242

آی‌پی شما: 54.80.148.252
امروز: پ، 27 مهر 1396 - ساعت: 16:07:55